Les préparations reprises dans ce chapitre et contenant des glucocorticoïdes de synthèse sont destinées à un usage systémique. Rappelons que l’utilisation de ces substances chez les animaux producteurs de denrées alimentaires et chez le pigeon est soumise à une législation stricte et spécifique. Les glucocorticoïdes disponibles ne diffèrent entre eux que par l’activité anti-inflammatoire et métabolique par unité de poids (puissance), par leur pouvoir minéralocorticoïde et par leur durée d’action.
- Durée d’action longue (> 36 h), pas d’activité minéralocorticoïde, puissance 30 fois plus élevée que celle de la cortisone : dexaméthasone
- Durée d’action moyenne (12 – 36 h), activité minéralocorticoïde négligeable, puissance 6 fois plus élevée que celle de la cortisone : méthylprednisolone
- Durée d’action moyenne (12 – 36 h), activité minéralocorticoïde modérée voire faible, puissance 5 fois plus élevée que celle de la cortisone : prednisolone
Les glucocorticoïdes sont également abordés dans les chapitres :
Dexaméthasone en cas de cétose
Glucocorticoïdes topiques à usage cutané
Topiques à usage otique
Mammites
Les indications générales des glucocorticoïdes sont les suivantes :
- traitement symptomatique des maladies dans lesquelles des processus immunitaires ou inflammatoires, aigus ou chroniques, sont en cause,
- immunosuppression,
- insuffisance surrénalienne,
- traitement de la cétose primaire.
Les circonstances cliniques déterminent le choix du principe actif, de la forme galénique et de la posologie, qui peut être très variable selon les cas. Par exemple, la prednisolone sous forme soluble est parfois préconisée jusqu’à 20 fois la dose anti-inflammatoire normalement utilisée, pour contrôler les œdèmes inflammatoires aigus du système nerveux central, mais pendant une période très limitée. En cas de choc anaphylactique, des doses massives de glucocorticoïdes doivent être administrées de manière ponctuelle, par voie intraveineuse. Les pathologies inflammatoires chroniques impliquent parfois des traitements de longue durée mais des posologies les plus faibles possibles. L’immunosuppression nécessite d’adapter les doses, souvent élevées, en fonction de la réponse du patient. Pour le traitement substitutif du déficit en minéralocorticoïdes chez le chien atteint d'hypocorticisme primaire (maladie d'Addison), voir Hypocorticisme primaire.
Les glucocorticoïdes agissent au niveau de la plupart des systèmes et influencent un très grand nombre de fonctions physiologiques. Ceci entraîne, hormis de nombreux effets indésirables décrits plus loin, un certain nombre d’effets thérapeutiques intéressants. Les glucocorticoïdes disponibles en Belgique diffèrent en durée d’action et en puissance. La durée d’action des glucocorticoïdes de synthèse est plus longue que celle de l’hydrocortisone. Ajoutons que la forme galénique est également déterminante à cet égard et que certaines préparations peuvent agir pendant plusieurs semaines. La rétention de sodium associée aux glucocorticoïdes de synthèse est faible à très faible.
En ce qui concerne les formes administrables par voie parentérale, il faut distinguer les solutions des suspensions microcristallines. L’avantage des solutions est de pouvoir être administrées par voie intraveineuse afin d’induire un effet immédiat ou rapide. La cinétique est celle du principe actif. Il s’agit des préparations idéales pour les traitements d’urgence, y compris celui du choc.
On distingue classiquement :
- les glucocorticoïdes à durée d’action courte (< 12 h) : hydrocortisone
- les glucocorticoïdes à durée d’action moyenne (12 - 36 h) : prednisolone
- les glucocorticoïdes à durée d’action longue (> 36 h) : dexaméthasone
D’une manière générale, il est à noter que les durées d’action réelles des médicaments peuvent être plus longues que celle mentionnées dans les notices (RCP), le plus souvent déterminées en fonction de paramètres cinétiques. Ces derniers ne sont pas toujours prédictifs des effets qui peuvent se prolonger après la disparition du corticoïde au niveau sérique. Des informations précises peuvent être demandées aux titulaires d’enregistrement à ce sujet. Les suspensions sont des préparations injectables par voie sous-cutanée, qui se caractérisent par une absorption parfois très lente. Ces préparations sont à proscrire pour la thérapie de substitution et devraient être évitées pour les traitements continus des affections chroniques. La répétition des injections, couplée à la difficulté de contrôle de la cinétique, peut aboutir à des effets indésirables. Les suspensions devraient toujours être réservées à des traitements uniques lorsque des effets transitoires sont souhaités. Si les administrations doivent être répétées quelques fois, elles doivent être suffisamment espacées pour éviter le phénomène de bio-accumulation. Il n’en reste pas moins que, dans certaines pathologies, l’usage continu d’anti-inflammatoires stéroïdiens ne peut être évité comme par exemple, pour les thérapies substitutives, immunosuppressives, le traitement symptomatique des inflammations chroniques et des maladies d’origine allergique. Dans tous ces cas, une thérapie orale doit être instaurée selon un schéma posologique qui visera à rechercher la plus petite dose efficace, par ailleurs très variable selon l’objectif thérapeutique. L’administration alternée, un jour sur deux, diminue davantage encore le risque d’une insuffisance surrénalienne. Avec un tel schéma, on perd cependant dans certaines affections l’effet voulu, le jour où le glucocorticoïde n’est pas administré. Cette posologie doit être régulièrement évaluée et ajustée en fonction de l’état clinique du patient. La combinaison d’anti-inflammatoires stéroïdiens à d’autres anti-inflammatoires comme les antihistaminiques, les huiles essentielles et les thérapies de désensibilisation peuvent être utiles en dermatologie. Le risque accru d’infections doit éventuellement être contrôlé par une antibiothérapie faisant idéalement appel à des bactéricides.
Les contre-indications découlent des effets indésirables (voir ci-dessous).
L’usage inadéquat de ces substances induit des effets indésirables graves, parfois mortels. Chez les carnivores, les intoxications par les anti-inflammatoires représentent une part importante de la pharmacovigilance. L’usage de doses élevées et la prolongation des traitements sont des facteurs de risque majeurs pour l’induction des effets indésirables. Le tableau clinique associé à un surdosage est celui du syndrome de Cushing, qualifié dans ce cas, d’iatrogène :
- rétention hydro-sodée. Elle peut être évitée par l’utilisation de corticoïdes aux propriétés minéralocorticoïdes moins prononcées,
- faiblesse musculaire et troubles du rythme cardiaque liés à l’hypokaliémie,
- hyperglycémie. Les glucocorticoïdes peuvent aggraver ou déclencher un diabète sucré,
- effet catabolique (fonte musculaire),
- redistribution des graisses,
- polyurie, polydipsie, polyphagie,
- ostéoporose (fracture spontanée),
- fragilisation tendineuse et ligamentaire,
- ulcère de la cornée,
- immunosuppression et altération de la formule sanguine. Une résistance amoindrie aux agents infectieux peut être constatée ainsi qu’une réactivation de certaines pathologies virales,
- ulcère gastrique (synergie avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens),
- glaucome,
- avortement,
- tératogenèse,
- érosion des surfaces articulaires, avec risque de lésions articulaires,
- inhibition de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Une insuffisance surrénalienne peut se manifester à l’arrêt du traitement ou lors d’un stress intense, par exemple chirurgical, traumatique ou infectieux. Après un traitement prolongé, la réduction progressive de la posologie est la règle générale pour éviter ce type de problème. L’utilisation de formes dépôt peut s’avérer problématique de ce point de vue, vu leur cinétique variable.
- retard de cicatrisation,
- atrophie cutanée. L’application topique de corticoïdes très puissants représente un risque particulier à cet égard.
De nombreuses interactions des glucocorticoïdes avec d’autres médicaments sont connues, dont voici les plus importantes :
- l’administration simultanée avec des AINS augmente les risques d’érosions gastriques,
- de l’hypokaliémie peut apparaître en cas d’usage concomitant avec des diurétiques qui ne sont pas des diurétiques d’épargne potassique (à l’exemple du furosémide),
- ils accroissent le risque d’une action toxique des glycosides digitaliques,
- les besoins en insuline peuvent augmenter,
- les vaccinations doivent être postposées.
Le caractère symptomatique de la corticothérapie ne doit jamais être oublié. Le médecin vétérinaire doit tout mettre en œuvre pour rechercher l’étiologie de l'affection et mettre en place, si possible, un traitement étiologique. La dose utilisée doit être aussi basse que possible, et la durée de traitement aussi courte que possible. Après un usage prolongé, l’arrêt de la thérapie se fait progressivement.
L’utilisation pendant la gestation n’est pas sûre. Chez les grands animaux, l’administration de glucocorticoïdes en fin de gestation peut provoquer un avortement ou une mise bas précoce.