Les codes de bonne pratique en antibiothérapie : des recettes à suivre ou une base de réflexion ?

La reconnaissance de l’importance d’une gestion raisonnée des antibiotiques visant à optimaliser leur efficacité et minimiser les risques que leur usage fait peser sur la santé animale, publique et environnementale a progressivement débouché sur des recommandations d’usage à l’attention des utilisateurs. D’abord très générales, elles ont montré leurs limites au plan concret. L’évolution croissante des résistances a incité les Etats membres et l’Union européenne à la mise en œuvre de nouvelles mesures normatives visant à un contrôle renforcé des circuits de distribution et à un meilleur usage des antibiotiques. Les objectifs poursuivis sont notamment de disposer d’outils de mesure de la consommation en antibiotiques, de promouvoir leur bonne utilisation, de limiter voire d’interdire certaines molécules et globalement de réduire la consommation dans les secteurs à risque. Dans de nombreux pays, des guides de bonne utilisation des antibiotiques ont été publiés. Des groupes d’experts, mandatés par les autorités, ont ainsi proposé des molécules de premier, second et troisième choix pour un ensemble de pathologies chez les espèces productrices de denrées alimentaires et les animaux de compagnie. En Belgique, l’AMCRA  a publié des guides de bon usage des produits antibactériens (AMCRA, 2013, 2014).

Ces initiatives représentent des avancées majeures qui ne doivent en aucun cas déresponsabiliser le vétérinaire vis-à-vis du rôle clé qu’il doit jouer dans ce domaine. Les guides d’utilisation pourraient cependant être perçus comme des ouvrages proposant des recettes à appliquer sur base d’un diagnostic, reléguant ainsi l’acte thérapeutique raisonné au rang de mesure strictement technique imposée par un cadre légal et règlementaire, par les informations fournies dans les Résumés des Caractéristiques de Produits (RCP) ainsi que par les conclusions consensuelles des groupes d’expertise.

L’antibiothérapie : recette ou prise de décision complexe ?

L’antibiothérapie est le résultat d’un processus décisionnel faisant intervenir les connaissances générales (background), des informations spécifiques en relation avec le cas à traiter (foreground), des éléments techniques (know-how) et contextuels (Vandeweerd et al., 2012). Pour aider le vétérinaire, des critères de choix basés sur une évaluation exhaustive des facteurs conditionnant l’efficacité et l’innocuité des antimicrobiens sont définis (Ciguère et al, 2006). Ils peuvent se résumer en quelques points.

Aspects microbiens

Quel(s) est (sont) le(s) germe(s) impliqué(s) dans la pathologie à traiter ?

Dans un premier temps, les germes en cause peuvent être suspectés sur base des pathogènes les plus couramment impliqués dans la pathologie à traiter (Folia Veterinaria, 2002 n° 1). Les données épidémiologiques globales ou locales relatives à cette maladie peuvent accroître le degré de probabilité du diagnostic. Le degré de certitude peut aussi être accru en identifiant la cible bactérienne grâce à des examens bactériologiques.

Quelle est la sensibilité du germe suspecté ou identifié ?

La sélection des molécules actives in vitro peut se faire sur base des sensibilités supposées des agents pathogènes les plus courants. Le tri peut être affiné en prenant en compte les informations fournies par des réseaux d’épidémiosurveillance couvrant, le plus souvent, des zones géographiques étendues. Des données épidémiologiques relatives à des territoires plus petits, voire à des exploitations, permettent d’opérer un choix en relation avec les situations locales. Enfin, les résultats d’un antibiogramme peuvent indiquer les sensibilités des germes très probablement impliqués chez les animaux à traiter. Sauf exception, cet examen doit être la règle pour les fluoroquinolones et les céphalosporines de 3e et de 4e génération (Folia Veterinaria, 2012 n° 2).

Une fois ces deux étapes franchies, une liste de molécules dont l’activité in vitro est supposée ou démontrée est obtenue. Sur base des risques microbiologiques liés à l’émergence des résistances, il est possible de les classer par ordre de priorité de choix en privilégiant les molécules dont le spectre est le plus étroit possible et en tenant éventuellement compte de leur pouvoir bactéricide ou bactériostatique.

Interactions « hôtes - germes - principes actifs » et influence de la forme pharmaceutique

Pour qu’un agent antimicrobien soit actif in vivo, il doit pouvoir être absorbé et diffuser depuis le site d’administration vers le site infectieux et être capable d’exercer localement son activité dans un milieu très différent de celui utilisé pour les tests in vitro en comptant notamment sur l’immunité de l’hôte. Pour atteindre ces objectifs, le principe actif et le médicament qui le contient doivent réunir des propriétés pharmacocinétiques en adéquation avec la pathologie à traiter et l’état clinique de l’animal. L’ antibiotique ne doit idéalement produire aucun effet néfaste sur l’animal et ses défenses immunitaires. Lorsque la marge de sécurité est faible, l’allongement de la demi-vie d’élimination, éventuellement lié à certains états pathologiques, peut accroître la toxicité des antibiotiques. L’altération des capacités d’élimination et de métabolisation de l’hôte peut aussi prolonger la  présence de résidus dans les denrées alimentaires. La difficulté du processus décisionnel conduisant à un choix raisonné d’un médicament antimicrobien est qu’il repose sur l’intégration de tous ces critères, dans un ordre logique variant en fonction de la situation clinique à évaluer au cas par cas.

Comportement pharmacocinétique du principe actif chez l’hôte : est-il bien absorbé, diffuse-t-il dans le site infectieux, est-il correctement métabolisé et éliminé ?

L’influence de la pharmacocinétique des principes actifs sur l’efficacité des agents antibactériens, leur toxicité et l’émergence des résistances a déjà fait l’objet d’articles dans ce journal (Folia Veterinaria, 2012 n° 2). Rappelons simplement ici que le principe actif doit pouvoir être absorbé dans le sang, distribué dans les tissus, métabolisé et éliminé normalement pour assurer l’efficacité et l’innocuité du traitement. Le cas des aminosides, connus pour leur faible diffusion à travers les membranes biologiques, est un exemple très simple permettant d’illustrer l’importance de ce processus. Administrés per os, ces antibiotiques sont inefficaces pour traiter les maladies systémiques induites par des germes sensibles du fait d’une biodisponibilité orale insuffisante. Par voie systémique, leur champ d’action est limité par leur faible capacité de diffusion dans des compartiments comme le système nerveux central, le lait, la prostate même si un germe pathogène sensible s’y trouve impliqué. Le caractère anaérobie du site infectieux pourra éventuellement limiter l’activité des aminosides sur le germe visé. Enfin, en réduisant leur vitesse d’élimination, une insuffisance rénale augmentera leur toxicité et pourra déboucher sur un dépassement des limites maximales de résidus (LMR) malgré le respect des temps d’attente. Ce simple exemple permet d’illustrer que le choix d’un antimicrobien ne peut se baser uniquement sur la sensibilité d’un pathogène in vitro.

Influence de la forme pharmaceutique sur la pharmacocinétique du principe actif : le médicament choisi permet-il d’atteindre des concentrations suffisantes pour inhiber la croissance du germe pathogène ?

Le praticien n’administre pas des antibiotiques mais des médicaments antimicrobiens dont la forme pharmaceutique influence la pharmacocinétique (PK) des principes actifs qu’ils contiennent. Les propriétés pharmacocinétiques sont propres à chaque produit et décrites de manière détaillée dans les RCP. L’absence de données cinétiques dans ce document est un indice que le produit n’a pas été revalidé selon les normes les plus récentes et qu’il devrait être délaissé au profit des médicaments plus récents dont les posologies ont été validées pour optimaliser leur efficacité et réduire les risques d’utilisation (Folia Veterinaria, 2014, n° 2). Disposer des données cinétiques est indispensable pour juger de l’efficacité potentielle d’un médicament antimicrobien en mettant en parallèle les données pharmacocinétiques (PK) et pharmacodynamiques (PD) (modèle PK/PD) (Folia Veterinaria, 2012, n° 2). Un exemple très simple permet d’illustrer une démarche à la portée du vétérinaire généraliste. Supposons un germe présentant une Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) de 1 microg/ml vis-à-vis de l’ampicilline. L’administration IV de cet antibiotique, en permettant de dépasser largement ces valeurs, sera potentiellement efficace. En revanche, le même antibiotique, présenté sous forme d’une suspension à effet retard, sera certainement inefficace si les concentrations atteintes in vivo ne dépassent pas les valeurs de CMI. Cette analyse peut permettre de détecter rapidement les médicaments inefficaces et de sélectionner ceux qui ont une probabilité raisonnable d’agir efficacement. Recommander un principe actif sans préciser la forme galénique à exploiter apparaît donc comme un conseil utile mais insuffisant.

Quelle place accorder aux essais cliniques d’efficacité ?

Une analyse PK/PD, étudiée chez les animaux sains, permet de détecter les médicaments potentiellement efficaces. De nombreux autres facteurs peuvent influencer l’efficacité du principe actif au niveau du site d’action comme l’immunité de l’hôte, les caractéristiques physico-chimiques. Pour prendre en compte ces paramètres, la réalisation d’essais cliniques est indispensable. Ils permettent d’accroître le degré de certitude relatif à l’efficacité potentielle du médicament sans en apporter la preuve absolue. En effet, dans les conditions réelles d’utilisation, d’autres variables comme un contrôle moins rigoureux des posologies, la présence de pathologies intercurrentes… peuvent limiter l’efficacité. Enfin, le niveau de sensibilité des germes pathogènes peut évoluer dans le temps et l’espace réduisant ainsi la pertinence des conclusions tirées sur base des essais cliniques anciens ou réalisés dans des zones géographiques non pertinentes. Seules les données d’épidémiosurveillance et, mieux encore, les antibiogrammes permettent de mieux contrôler cet impondérable. Pour ce qui concerne les essais cliniques comparant l’efficacité de plusieurs antibiotiques, aucune exigence légale ne rend leur réalisation obligatoire, mais une étude comparative positive peut contribuer à l'octroi d'une licence.

Dans le meilleur des cas, l’ensemble des preuves d’efficacité ont été réunies par le laboratoire pharmaceutique qui est ainsi autorisé à faire figurer la pathologie visée parmi les indications reprises dans le RCP. Les pathologies fréquentes chez les espèces les plus importantes en nombre sont majoritairement visées. Dans tous les autres cas, la notice peut renvoyer la responsabilité du choix de l’indication au vétérinaire en libellant l’indication de la manière suivante : « traitement des infections provoquées par des germes sensibles ».

Sur quoi reposent les recommandations des groupes d'experts ?

Les experts œuvrant à la rédaction des recommandations pour le bon usage des médicaments ne disposent pas des informations confidentielles des laboratoires pharmaceutiques. Comme chacun, ils peuvent consulter les résumés des études réalisées par ces laboratoires, validées par les autorités nationales ou européennes et accessibles dans les rapports d’évaluation (p.ex. les « European Public Assessment Report » ou EPAR publiés par l’EMA). Ils ont aussi accès aux données d’efficacité publiées dans la littérature et de sensibilité des germes fournies dans la littérature et par les laboratoires de bactériologie et les réseaux d’épidémiosurveillance. Les risques identifiés par des agences internationales comme l’OMS sont aussi intégrés dans la démarche dictée par les principes de l’Evidence-Based Veterinary Medicine (EBVM) (Folia Veterinaria, 2011 n° 3).

Si l’ensemble des informations nécessaires était disponible pour tous les médicaments à usage vétérinaire, pour l’ensemble des pathologies chez toutes les espèces animales, et si des essais cliniques comparatifs à grande échelle étaient disponibles, un classement en médicaments de premier, deuxième et troisième choix serait aisé à établir. Malheureusement, cette situation idéale ne correspond pas à la réalité. Pour bon nombre de médicaments plus anciens, seules les données pharmacodynamiques et cinétiques sont disponibles. Dans certains cas, ces informations sont même manquantes pour des raisons réglementaires qu’il conviendrait de modifier (Folia Veterinaria, 2014, n° 2). Dès lors, les recommandations des experts pour le bon usage des antibiotiques ne portent que sur les principes actifs et non sur les médicaments qui les contiennent et sont principalement basées sur les données microbiologiques. Il s’agit d’une information essentielle mais non suffisante.

Comment le vétérinaire peut-il opérer un choix raisonné des médicaments antimicrobiens ?

Dans le meilleur des cas, le vétérinaire dispose de médicaments dont les indications sont très précises chez une ou plusieurs espèces cibles. Les données microbiologiques, cinétiques et cliniques sont disponibles et sont résumées dans les RCP. Il est alors aisé d’appliquer les recommandations des autorités et des groupes d’expertise pour sélectionner les médicaments par ordre décroissant de risque pour la santé publique, depuis les produits de première ligne jusqu’à ceux de troisième.

Lorsque les molécules préconisées par les groupes d’experts ne sont disponibles que sous forme de médicaments pour lesquels aucune indication spécifique n’est reconnue, la responsabilité du choix thérapeutique incombe au vétérinaire. Comme cela a déjà été souligné, la seule indication  « traitement des maladies infectieuses induites par des germes sensibles » laisse supposer l’absence de données cliniques probantes.  Dès lors, le vétérinaire doit jouer un rôle de premier plan dans le processus décisionnel. Après avoir établi son diagnostic étiologique avec le degré de certitude fixé en fonction des risques pour l’animal et pour la santé publique, il peut orienter son choix de molécules en fonction des recommandations des experts. Il lui reste alors à choisir un médicament. Une manière simple et rapide de procéder est de rechercher dans les RCP si le pathogène pressenti figure dans la liste des germes potentiellement sensibles. Cette liste, validée par l’AFMPS, indique que l’analyse PK/PD a été jugée favorable à une activité potentielle sur les germes visés. Le niveau de certitude est cependant moindre que dans le cas de figure précédant.

La probabilité de l’efficacité d’un médicament antimicrobien diminue encore substantiellement lorsque le germe pressenti ne figure pas dans la rubrique « pharmacodynamie » du RCP. S’il n’a pas d’autre choix, le vétérinaire peut tenter une approche minimaliste de type PK/PD visant à vérifier si les concentrations tissulaires en antimicrobiens, renseignées dans la rubrique « pharmacocinétique » du RCP, sont au moins supérieures aux valeurs de CMI. La difficulté de cette démarche réside précisément dans la difficulté d’accéder à ces données. Quelques bases de données  contenant des informations relatives aux CMI, figurent dans le tableau 1.

Tableau 1: bases de données relative aux valeurs CMI

• Diergezondheidszorg Vlaanderen (10-06-2014) - Antibioticaresistentie - evolutie 2011-2013
• Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)
• Reports from DANMAP. Use of Antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark (http://www.danmap.org/Downloads/Reports.aspx)
• Reports from FINRES. Finnish Veterinary Antimicrobial Resistance Monitoring and Consumption of Antimicrobial Agents (https://www.evira.fi/elaimet/elainten-terveys-ja-elaintaudit/laakitseminen/antibioottiresistenssin-seuranta/finres-vet-raporit/ for the 2011 report)
• Reports from MARAN. Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in The Netherlands (http://www.wur.nl/nl/Expertises-Dienstverlening/Onderzoeksinstituten/Bioveterinary-Research/Publicaties/MARAN-Rapporten.htm for the MARAN 2013 report)
• Reports from SVARM. Swedish Veterinary Antimicrobial Resistance Monitoring (http://www.sva.se/en/Antibiotika/SVARM-reports/)

Lorsque les données de sensibilité sont manquantes, peu fiables ou difficilement accessibles, le seul recours pour éviter l’usage empirique des médicaments antimicrobiens est la demande d’un antibiogramme avec les valeurs mesurées ou estimées de CMI correspondantes, dans le cadre d’un plan de surveillance à la ferme ou pour l’animal malade. Pour certaines catégories d’antimicrobiens, cette mesure est d’ailleurs obligatoire ou à tout le moins fortement recommandée. Elle s’impose également en cas d’échec thérapeutique ou en cas de maladies graves (Folia Veterinaria, 2012 n° 2). L’urgence ne permet pas toujours d’y avoir recours dans les temps voulus. Remarquons que la demande des valeurs de CMI d’un antimicrobien a peu d’intérêt lorsque, pour les médicaments disponibles contenant cet antimicrobien, on ne dispose pas de données PK ou cliniques.

Pour opérer un choix raisonné d’un antimicrobien, il apparaît donc que le vétérinaire doit posséder des connaissances dans les domaines de la pathologie, la microbiologie et la pharmacologie (background), être capable d’appliquer une démarche de type EBM pour affiner ses choix (foreground), maîtriser les méthodes d’administration (technicité) et intégrer les éléments contextuels (législation, éthique, économie, attentes des propriétaires…). Un élément limitant cette démarche est la difficulté de trouver des informations relatives à la sensibilité (CMI)  du pathogène et aux propriétés pharmacocinétiques et cliniques  du médicament.

Un exemple pratique illustrant les limites et les difficultés de la démarche : le cas d’une mammite colibacilaire

Dans la mesure du possible, l’usage des antibiotiques doit être évité car la traite fréquente est considérée comme le traitement à privilégier, tout au moins pour les mammites modérées (Suojala at al., 2010). En cas de mammite sévère, 40% des animaux développent des bactériémies dues à des coliformes. Ce constat justifie la mise en place d’une antibiothérapie systémique. Les choix de principes actifs proposés par l’AMCRA sur base des sensibilités supposées sont les suivants :

Premier choix :

• cefalexine Jaune A 
• triméthoprime/sulfamidés Jaune A 

Second choix :

• benzylpéniciline procaïne + néomycine Orange B 

Troisième choix :

• cefquinome Rouge C 
• Danofloxacine Rouge C 
• Enrofloxacine Rouge C 
• Marbofloxacine Rouge C 

Le marché belge ne propose que quelques médicaments pour lesquels l’indication ”mammites aiguës à E. coli avec des symptômes systémiques” est explicitement mentionnée dans les RCP et accompagnée des données PK/PD utiles. Des preuves d’efficacité cliniques sont également disponibles. Il s’agit de la cefquinome et des fluoroquinolones, dont l’usage doit être justifié par un antibiogramme pour contrôler des pathologies répondant mal et suspectées d’être réfractaires aux traitements classiques. La règle qui veut qu’un vétérinaire doive orienter prioritairement son choix vers des médicaments dont les indications visent la maladie à traiter chez l’espèce cible ne peut donc s’appliquer ici.

Dès lors, vers quelles molécules et vers quels médicaments se tourner ? Idéalement, la surveillance microbiologique du troupeau devrait pouvoir apporter des informations historiques mais de première utilité sur la sensibilité de ces germes. Dans cette situation d’urgence, la demande d’un antibiogramme dont le résultat ne sera probablement communiqué que tardivement, compte tenu de l’évolution rapide de la maladie, semble peu réaliste.

Le Tableau 2 compare les informations relatives aux préparations disponibles en Belgique et contenant des principes actifs dont l’usage est recommandé par l’AMCRA en première ou seconde intention. Elles sont issues des RCP des produits concernés et de la littérature.

Une seule préparation à base de céphalexine est indiquée pour le traitement des mammites septiques ce qui pourrait, à première vue, inspirer confiance par rapport aux chances de succès thérapeutique. Toutefois, les caractéristiques pharmacocinétiques propres au produit ne semblent pas disponibles comme l’indique le laboratoire pharmaceutique dans son RCP. Escherichia coli est repris dans la liste des germes sensibles mais sans indiquer l’origine du germe. Aucune preuve d’efficacité clinique n’est trouvée dans la littérature (PubMed).  Sous réserve de données confidentielles, le médicament ne semble pas pouvoir être retenu au terme d’une démarche analytique de type PK/PD et EBM.

Les médicaments contenant une association sulphamidés/triméthoprime ne semblent pas apporter davantage de garanties. L’indication spécifique recherchée ne figure pas dans les notices. Les données PK ne semblent pas exister pour une préparation. Pour deux autres, l’analyse PK/PD est défavorable. Malgré un faible taux de résistance à l’égard de l’association sulphamidés/timéthoprime, aucune preuve d’efficacité clinique n’a été trouvée dans la banque de données consultée. Une publication apporte même la preuve de l’inefficacité vis-à-vis d’une mammite colibacillaire induite expérimentalement.

Les preuves concernant l’association benzylpénicilline/néomycine ne semblent pas plus convaincantes. Seule la néomycine dont on connaît la faible capacité de diffusion et la toxicité potentielle donne lieu à une analyse PK/PD un peu plus favorable mais qui ne constitue toutefois pas une preuve d’efficacité à elle seule en absence de données cliniques.

Tableau 2 : Comparaison des médicaments disponibles sur le marché belge contenant les principes actifs recommandés par l’AMCRA en première et deuxième ligne pour le traitement des mammites colibacillaires sévères

Principe actif	Spécialités	Temps d’attente	Indications (RCP)	PK/PD	Nombre d’articles prouvant l’efficacité	Source (Valeurs MIC)
Céphalexine	Ceporex®	0/19 j	Mammite septique en complément de la thérapie mammaire)	Données PK et MIC non reprises dans la notice	0
Sulfamides + triméthoprime	Borgal 24%®	10/4 j	Germes sensibles	Le RCP mentionne : « Les propriétés pharmacocinétiques du produit ne sont pas connues chez le bovin, le porc et le cheval »	0
Dofatrim Ject®	8/2 j	Germes sensibles	Cmax dans RCP Cmax < MIC*	0	*Bengtsson et al., 2009
Duphatroxim®	8/2 j	Germes sensibles	Cmax dans RCP Cmax < MIC*	0 Un article (Pyorala et al., 1994) montre l’inefficacité de l’association contre une mammite colibacillaire expérimentale .	*Bengtsson et al., 2009
Benz. penicilline procaïne + neomycine	Neopen®	89/3,5 j	Germes sensibles	Neomycine Cmax dans RCP rapport Cmax/MIC* : 11-2,75 Penicilline Cmax dans RCP Cmax<MIC**	0	*Bengtsson et al., 2009 *Guérin-Faublée et al., 2003 ** Schwarz et al., 2007

Dès lors, quelle attitude le vétérinaire doit-il adopter s’il veut éviter les antibiotiques de troisième intention ? Y a-t-il des alternatives aux suggestions de l’AMCRA ? La situation de l’ampicilline et de l’amoxicilline, qui sont des antibiotiques de première intention, a été envisagée. Une seule solution d’ampicilline existe sur le marché belge (Ampi-DryR) mais dont le RCP ne revendique pas l’indication recherchée. Les doses et la fréquence d’administration élevées recommandées dans le RCP et une analyse PK/PD des données de la littérature fournissant des valeurs de CMI50 (Bengtsson et al., 2009 ; Guérin-Faublée et al., 2003) suggèrent que les concentrations plasmatiques pourraient parfois être supérieures aux valeurs de CMI des germes les plus sensibles, pendant une durée de 5h30. Il est probable que ces valeurs reflètent la présence de souches résistantes limitant potentiellement l’activité de ce médicament à des germes très sensibles. Un antibiogramme pourrait aider à lever cette incertitude.

L’amoxicilline pourrait aussi être pressentie. Les suspensions à base d’amoxicilline donnent lieu à des concentrations plasmatiques très inférieures aux valeurs de CMI. Il en est de même pour une préparation contenant de l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique.

Conclusion :

Sous réserve de données confidentielles détenues par les titulaires d’autorisation et des limites inhérentes à la méthode de recherche des informations, les conclusions suivantes peuvent être tirées de cette analyse :

• Les antimicrobiens pour lesquels des preuves d’efficacité sont accessibles et dont les RCP mentionnent la mammite colibacillaire sévère parmi les indications doivent, dans le même temps, être réservés à des traitements de troisième intention.

• La seule revendication d’une indication, non accompagnée des preuves d’efficacité et des données PK/PD accessibles à tous, n’est pas suffisante pour justifier l’usage d’un médicament.

• La sensibilité in vitro d’un germe à un agent antimicrobien est une information importante mais non suffisante pour garantir une efficacité des médicaments mis sur le marché. Une analyse PK/PD et des résultats cliniques probants sont des éléments additionnels à prendre en compte.

• Une analyse PK/PD défavorable permet d’exclure toute efficacité du médicament. Une analyse favorable est un élément encourageant qui devrait être corroboré par le résultat d’un antibiogramme.

• Face à une situation d’urgence critique pour l’animal, il est compréhensible que le vétérinaire puisse utiliser des antibiotiques de troisième intention vu l’inefficacité possible ou certaine des médicaments de premier et de second choix. Un antibiogramme réalisé dans le cadre d’un plan d’épidémiosurveillance à la ferme permettrait de renforcer cette décision.

Conclusions générales

Grâce à ses connaissances, aux informations relatives aux substances antimicrobiennes et aux médicaments qui les contiennent, à son savoir-faire et tenant compte des critères de choix des antibiotiques et des recommandations des groupes d’experts principalement basées sur la sensibilité des germes aux principes actifs et aux risques pour la santé publique, le vétérinaire a la capacité de prendre une décision thérapeutique raisonnée. Loin de l’application de recettes, l’antibiothérapie reste une démarche complexe demandant un haut niveau d’expertise.

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AMCRA: Antimicrobial Consumption and Resistance in Animals (www.amcra.be)

Bibliographie

1. AMCRA (Antimicrobial Consumption and Resistance in Animals) asbl. Vadémécum pour un usage responsable des produits antibactériens. 1e édition 2013.
2. Bengtsson B., Unnerstad H.E., Ekman T., Artursson K., Nilsson-Ost M., Waller KP. Antimicrobial susceptibility of udder pathogens from cases of acute clinical mastitis in cows. Veterinary Microbiology. 136, 142-149, 2009.
3. Antimicrobial therapy in veterinary medicine. Fourth Edition. Ciguère en medewerkers. Blackwell Publishing Editions. 2006
4. Folia Veterinaria. Divers problèmes bactériens rencontrés chez les animaux domestiques. 2002, n° 1.
5. Folia Veterinaria. AMM ou EBM ? La place de l'AMM et de l'EBM dans la prise de décision pharmacothérapeutique. 2011, n° 3.
6. Folia Veterinaria. Frapper tôt, fort et longtemps : un vieux dogme de l’antibiothérapie revisité par les avancées scientifiques les plus récentes. 2012, n° 2.
7. Folia Veterinaria. Les conséquences de la mise sur le marché de médicaments génériques sur la consommation des antibiotiques et l'émergence des résistances. 2014, n° 2.
8. Guérin-Faublée V., Carret G, Houffschmitt P. In vitro activity of 10 antimicrobial agents against bacteria isolated from cows with clinical mastitis. Veterinary Record. 152, 466-471, 2003
9. Pyorala S., Kaartinen L., Kack H. Efficacy of two therapy regimens for treatment of experimentally induced Escherichia coli mastitis in cows. Journal of Dairy Sciences 77, 453-461, 1994.
10. Schwarz S., Werckenthin C., Alesik E., Wieler L.H., Wallmann J. Susceptibility of bacterial pathogens against lincomycin/spectinomycin (1/2), penicillin G/neomycin (1/1), and penicillin G/dihydrostreptomycin(1/1) as determined in the BfT-GermVet monitoring program 2004-2006. Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr. 120, 363-371, 2007.
11. Suojala L., Simojoki H., Mustonen K., Kaartinnen L., Pyorala S. Efficacy of enrofloxacin in the treatment of naturally occurring acute clinical Escherichia coli mastitis. Journal of Dairy Sciences 93, 1960-1969, 2010.
12. Vandeweerd JM., Vandeweerd S., Gustin C., Keesemacker G., Cambier C., Clegg P., Saegerman C., Reda A., Perrenoud P., Gustin P. Understanding veterinary practionners’ decision-makin process : implications for veterinary medical education. Journal of Veterinary Medical Education. 39, 142-151, 2012.