Une synthèse méthodique propose un aperçu de la littérature sur un sujet donné, suivant une méthodologie rigoureuse et claire qui permet de rechercher, d’étudier, d’évaluer et de résumer les données issues de toutes les études primaires ayant le plus haut niveau de preuve. Cette méthodologie garantit l’objectivité et l’exhaustivité de la synthèse. C’est en cela que la synthèse méthodique diffère de la synthèse narrative qui dresse également le bilan des données scientifiques disponibles sur un sujet particulier mais qui ne repose pas sur une méthodologie systématique et explicite de la recherche et de l’analyse des publications disponibles dans la littérature. Dans la synthèse narrative, il existe un risque de biais additionnel lié à l’influence possible, consciente ou inconsciente, de l’opinion des auteurs sur la sélection des articles retenus et leur interprétation. Cette différence majeure explique le positionnement très différent des synthèses narratives et méthodiques dans la pyramide des évidences illustrée à la figure 1; les premières étant à la base alors que les secondes se situent au sommet.
Les étapes de la synthèse méthodique
La synthèse méthodique comporte plusieurs étapes et consiste en :
- la définition de la question clinique posée et de l’objet de la synthèse méthodique ;
- une recherche exhaustive de la littérature dans les bases de données bibliographiques ;
- l’évaluation de la qualité scientifique de chaque article en fonction de critères précis qui constituent une grille de lecture ;
- la pondération et la discussion des conclusions de ces articles au regard de l’évaluation de leur qualité.
Un article de synthèse méthodique comprend ainsi les sections suivantes : introduction, matériel et méthodes, résultats et discussion. Les grilles de lecture peuvent être élaborées avec des degrés de rigueur différents.
Introduction
Dans l’introduction d’une synthèse méthodique, l’auteur vise à en définir clairement l’objectif et à démontrer la pertinence de la question posée par rapport aux connaissances du moment sur le sujet traité.
Matériel et méthodes
Il faut dans un premier temps décrire la recherche documentaire effectuée dans les bases de données bibliographiques. L’auteur doit rapporter, dans son article, les bases de données consultées, les concepts et les mots-clés descripteurs utilisés, les équations de recherche élaborées. L’objectif est d’une part de montrer qu’il ou elle a varié les sources afin d’identifier un maximum d’articles traitant du sujet, et d’autre part de permettre, le cas échéant, au lecteur de répéter lui-même cette recherche documentaire. L’utilité de la section « matériel et méthode » dans tout article scientifique vise en effet à la transparence et à donner les informations qui permettraient à une autre équipe de chercheurs de recommencer l’étude. Les auteurs devront veiller à minimiser le risque de biais dans leur processus. Ils sont nombreux (3) mais, à ce stade, le biais de publication est l’un des premiers et repose sur le fait que les études présentant des résultats favorables à un nouveau traitement ont beaucoup plus de chance d’être publiées que d’autres concluant à une absence d’effets voire à la présence d’effets néfastes.
Il est ensuite indispensable que le lecteur puisse prendre connaissance des critères de sélection des articles qui auront été identifiés grâce aux bases de données bibliographiques. Les motifs d’exclusion des études doivent être précisés.
Ensuite, il ne suffit pas de se réfugier derrière la revendication par l’auteur d’un protocole d’étude solide, comme une étude contrôlée randomisée, pour garantir la qualité de la publication. Il faut encore que cette étude ait été réalisée selon les règles. Il faut donc idéalement aussi contrôler la validité et la pertinence des publications par une lecture approfondie et l’attribution d'un indice de qualité. Cela s’effectue par l’attribution d'un score pour chaque document, idéalement par deux examinateurs indépendants, en fonction d'une grille de lecture destinée à en apprécier la qualité méthodologique et le niveau de preuve scientifique.
Pour rappel, dans le cas d’une question portant sur une question thérapeutique, le meilleur niveau de preuve est obtenu au départ d’expérimentations contrôlées randomisées en double aveugle (2). Dans ce cas précis, en médecine humaine, un groupe d’experts internationaux a proposé une liste de critères auxquels doit répondre la publication d’une étude contrôlée (essai avec groupe témoin). Ce document porte le nom de Consort Statement (CONsolidated Standards of Reporting Trials) (2). En médecine vétérinaire, on utilise généralement des critères qui ont été déterminés pour la médecine humaine, que l’on adapte en fonction de chaque cas.
Résultats
Ce qui est bien sûr intéressant lors de la lecture d’une synthèse méthodique, c’est de prendre rapidement connaissance des articles répertoriés et des données contenues dans chacun d’eux, et de les comparer. Cela s’opère idéalement à l’aide d’une part d’un graphe décrivant la recherche bibliographique effectuée et les résultats obtenus, et d’autre part d’un tableau qui synthétise les principales caractéristiques des différentes publications : références de l’article, population étudiée, nombre d’animaux, méthodes, résultats et particularités.
Discussion
Dans un article de synthèse méthodique, la première partie de la discussion consiste à pondérer les conclusions des différents articles lus par rapport à leur niveau de preuve et la note pondérée donnée. Il s’agit de répondre à la question : « dans quelle mesure pouvons-nous croire ce qu’on nous dit ? ».
Ce travail effectué, une comparaison est possible : les études concernent-elles le même type de population, ont-elles des protocoles suffisamment semblables pour pouvoir faire une synthèse commune de leurs résultats, les outils de mesure des résultats sont-ils suffisamment semblables ? Si trop de dissemblances (d’hétérogénéité) sont présentes, les auteurs peuvent choisir d’en rester à une synthèse méthodique, sans méta-analyse. En cas d’absence d’hétérogénéité trop importante, ils peuvent sommer les résultats et les soumettre à une analyse statistique globale appropriée. Il s’agit alors d’une méta-analyse.
Une méta-analyse de bonne qualité méthodologique doit reposer sur une synthèse méthodique répondant elle aussi aux meilleurs critères de qualité. Elle doit également pondérer les résultats des différentes études selon la précision de chacune d’entre elles (dépendant par exemple de la population incluse dans l’étude). La méta-analyse possède une précision mathématique supérieure à celle de chacune des études qui la composent. La réalisation d’une méta-analyse basée sur les données individuelles des patients, et non sur les données résumées qui sont publiées, est un des moyens, laborieux, d’éviter certains biais et de gagner en richesse pour des conclusions cliniques. (3)
La deuxième partie consiste à évoquer les forces et les faiblesses de la synthèse méthodique elle-même.
Lecture critique d’une synthèse méthodique ou d’une méta-analyse
Les synthèses méthodiques et les méta-analyses doivent être cliniquement pertinentes, statistiquement valides et exemptes de biais. Quand un praticien aborde la lecture critique d’une synthèse, il ou elle cherche à répondre à diverses questions, notamment: est-ce une affection, situation, similaire à celle à laquelle je suis confronté(e); les patients inclus dans l’étude sont-ils représentatifs de ceux dont j’ai la charge; le traitement évalué, comme le traitement de référence, sont-ils de bons choix ? Il faut aussi, comme pour toute publication, vérifier si les critères de jugement utilisés sont adéquats ainsi que la pertinence clinique des paramètres mesurés et des résultats (4). C’est à ce stade que les éléments de preuves doivent être intégrés à l’expérience du vétérinaire, aux besoins de l’animal et aux préférences du propriétaire.
Limites actuelles en médecine vétérinaire
L’application de la démarche de la médecine factuelle reste difficile en médecine vétérinaire en raison notamment du nombre limité d’essais contrôlés randomisés rigoureux et du faible nombre d’individus dans ces essais cliniques. Par conséquent, les synthèses méthodiques et les méta-analyses en particulier sont donc peu nombreuses en médecine vétérinaire. Le monde scientifique vétérinaire en est conscient et œuvre pour augmenter le niveau des études menées et de leur publication. Cette limitation restera probablement évoquée régulièrement dans les synthèses méthodiques futures en médecine vétérinaire. Il est de notre avis qu’une plus grande participation des praticiens à la recherche clinique permettrait d’enrôler un plus grand nombre d’individus. Le nombre limité d’essais contrôlés randomisés constituant les meilleurs éléments de preuve doit néanmoins être nuancé. Bon nombre de ces études sont réalisées dans le contexte d’une demande d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) et restent confidentielles. Cette question de l’accès à l’information relative aux médicaments a été discutée dans le Folia veterinaria 2011, n° 1. Deux logiques s’opposent ou se complètent : celle de l’EBM et l’autre, inhérente à l’AMM. Cet aspect de la question sera envisagé dans le prochain numéro.
Quoiqu’il en soit, il est indispensable que le monde scientifique et médical travaille à l’amélioration des outils d’information à disposition des praticiens qui ne sont pas en mesure, pour de simples raisons pratiques, de se tenir informés, à tout moment et sur tous les sujets, en consultant les publications originales. De ce point de vue, les synthèses méthodiques semblent être un outil adéquat et réalisable pour fournir une information synthétique et de haute qualité mais dont la rédaction doit encore être amplifiée et encouragée en médecine vétérinaire. La situation est différente en médecine humaine où il existe divers canaux d’information tels que la Cochrane collaboration, une organisation internationale dont la majorité des contributeurs sont des bénévoles, et qui publie régulièrement des synthèses méthodiques basées sur les résultats d’études cliniques contrôlées, au sujet de certaines problématiques cliniques en médecine humaine. Des initiatives sont prises en médecine vétérinaire, à plus petite échelle et moins centralisées. On citera ainsi The Evidenced-Based Veterinary Medicine Association (EBVMA) aux Etats-Unis, et le Centre for Evidence-based Veterinary Medicine (CEVM) au Royaume-Uni.
La nécessité d’une formation de base à la médecine factuelle pendant le cursus universitaire a déjà été soulignée pour permettre au vétérinaire de pouvoir rapidement vérifier la méthode et la rigueur de la synthèse méthodique et pour s’approprier ensuite à bon escient la conclusion portée sur une question clinique d’intérêt pour laquelle il ou elle n’aurait pas eu le temps d’effectuer une recherche bibliographique exhaustive.
Bibliographie
- Cockcroft, P., Holmes, M. 2003. Handbook of Evidence-Based Veterinary Medicine. Blackwell Publishing; Oxford, UK, pp.224.
- Vandeweerd JM, Saegerman C, 2009. Guide pratique de médecine factuelle. Ed. Les Éditions du Point Vétérinaire ; Rueil-Malmaison, FR, 197p.
- Chevalier P.; van Driel M.; Vermeire E. Editorial: Synthèse méthodique et méta-analyse : première approche. Minerva 2007 6(3); 33-33
- Chevalier P. Concepts et outils en EBM: Lecture critique d’une méta-analyse. Minerva 2008 7(5); 80-80