Een systematische review is een literatuuroverzicht van een bepaald onderwerp waarin volgens een duidelijke en nauwgezette methode de studiegegevens uit alle primaire studies met de hoogste graad van evidentie worden opgezocht, onderzocht, geëvalueerd en samengevat. Deze methode garandeert haar objectiviteit en volledigheid. Hierin verschilt de systematic review met de narrative review (of synthese-artikel) waar van een bepaald onderwerp ook een samenvatting gegeven wordt van de stand van de wetenschap maar die niet op een methodologische en systematische manier tot stand is gekomen. Hierdoor ontstaat het risico dat naast andere factoren die de resultaten van een samenvatting kunnen vertekenen, de opinie van de auteurs, bewust of onbewust, een invloed kan hebben op een samenvatting. Dit verklaart de plaats van beide types van samenvatting in de EBM-piramide: de systematische review in de top en de narrative review in de basis (Fig. 1).
Systematische review onder de loep
Een systematische review is opgebouwd uit de volgende onderdelen:
- in ‘Inleiding’ wordt de klinische vraag gesteld, deze vormt het onderwerp van de systematische review,
- het opzoekwerk in verschillende databanken wordt beschreven in ‘Materiaal en methode’,
- in ‘Resultaten’ wordt de kwaliteit van de wetenschappelijke publicaties geëvalueerd volgens bepaalde criteria, dit wordt meestal in een tabel samengevat,
- in het hoofdstuk ‘Discussie’ worden naargelang de kwaliteit van de artikels, de verschillende conclusies besproken.
Inleiding
In de inleiding van de systematische review wordt de klinische vraag gesteld en wordt ook haar belang aangetoond binnen de huidige wetenschappelijke kennis die er over het onderwerp bestaat.
Materiaal en methode
In de eerste plaats wordt beschreven hoe de artikels werden opgezocht; welke de geconsulteerde gegevensbanken waren, de trefwoorden en de zoekstrategie. Op die manier moet aangetoond worden dat een maximaal aantal artikels opgespoord werden en kan eventueel de zoektocht door de lezer of een andere onderzoeksgroep herhaald worden. De auteurs dienen steeds het risico op vertekening of bias te vermijden. Een belangrijke bron van bias is publicatiebias, waarbij een artikel dat bv. een gunstig effect van een behandeling aantoont meer kans maakt om gepubliceerd te worden dan een studie waarin geen verschil wordt vastgesteld (3).
Daarenboven is het belangrijk om de selectiecriteria te vermelden die gebruikt werden om de artikels te weerhouden of uit te sluiten. De auteurs dienen te motiveren waarom ze bepaalde studies uitsluiten.
Vervolgens is het belangrijk dat er gecontroleerd wordt of de studies uitgevoerd werden volgens de regels van de kunst. Tijdens een grondige lezing worden de waarde en het belang van de publicaties nagegaan. Het beoordelen van de methodologische kwaliteit van de te includeren studies wordt meestal uitgevoerd met behulp van methodologische scorelijsten door tenminste twee onderzoekers, onafhankelijk van elkaar. Het resultaat is een overzicht van de methodologische kwaliteit en het niveau van het wetenschappelijk bewijs van elke publicatie.
Voor klinische vragen in verband met therapie wordt het beste wetenschappelijk bewijs geleverd door gecontroleerde, gerandomiseerde, dubbelblind studies (2). In de humane geneeskunde wordt deze evaluatie uitgevoerd aan de hand van criteria die opgenomen zijn in de zogenaamde Consort Statement (Consolidated Standards of Reporting Trials) die door verschillende internationale experten werd opgesteld (2). In de diergeneeskunde wordt meestal met criteria gewerkt die opgesteld werden voor de geneeskunde en die naargelang het geval aangepast worden.
Resultaten
In een systematische review kunnen op een snelle manier de weerhouden artikels met hun inhoud worden opgezocht en vergeleken. In een tabel worden de belangrijkste kenmerken van de verschillende publicaties weergegeven zoals de referentie, de onderzochte en referentiepopulatie van de studies, het aantal dieren, de methode, de resultaten en bijzonderheden.
Discussie
Eerst worden de conclusies van de verschillende studies volgens hun niveau van bewijs geciteerd. Er wordt getracht een antwoord te vinden op de vraag: « In welke mate mogen we geloven wat er wordt gezegd ? ». De studies worden onderling vergeleken: gaat het over dezelfde populatie, komen de protocollen voldoende overeen om te kunnen samenvoegen en zijn de gebruikte meetinstrumenten vergelijkbaar? Indien de studies teveel verschillen, kunnen de auteurs besluiten om zich te beperken tot een systematische review zonder meta-analyse. Wanneer de studies echter ook op basis van een statistische toets voldoende homogeen zijn, kunnen de resultaten samengevoegd worden in een meta-analyse. Een betrouwbare meta-analyse is gebaseerd op studies van goede methodologische kwaliteit en op een correcte systematische review. Meestal worden de resultaten van de verschillende studies gewogen naargelang de precisie van de resultaten, die ondermeer afhangt van de grootte van de populatie. Een meta-analyse levert een schatting van het effect dat nauwkeuriger is dan dat van de afzonderlijke studies. In plaats van het samenbrengen van de effectschattingen van afzonderlijke studies kan men de afzonderlijke patiëntengegevens samenbrengen. Op die manier is het mogelijk om verschillende vormen van bias te omzeilen en de klinische relevantie te vergroten (3).
Vervolgens worden de sterktes en zwaktes van de systematische review zelf besproken.
Een systematic review of meta-analyse kritisch lezen
Een systematische review of meta-analyse moet klinisch relevant zijn en statistisch valide informatie geven zonder bias. Met andere woorden wanneer een dierenarts een systematische review of meta-analyse bekijkt, zoekt zij/hij antwoord op volgende vragen: behandelt de onderzoeksvraag een situatie die zij/hij bij haar/zijn patiënten aantreft, zijn de patiënten uit de studie representatief voor haar/zijn patiënten, zijn de geëvalueerde en referentiebehandeling goed gekozen, zijn de uitkomstmaten adequaat en relevant en zijn de resultaten klinische relevant (4)? De gevonden bewijzen moeten uiteindelijk in de praktijk toegepast worden rekening houdend met de ervaring van de dierenarts, de behoeften van het dier en de voorkeuren van de eigenaar.
Beperkingen in de diergeneeskunde
Het beperkt aantal goed uitgevoerde gecontroleerde en gerandomiseerde studies in de diergeneeskunde en het beperkt aantal patiënten dat in een studie opgenomen wordt, vormen het struikelblok om EBM op een hoog niveau in de diergeneeskunde toe te passen. Systematic reviews en meta-analyses in het bijzonder zijn dan ook nog relatief zeldzaam in de diergeneeskunde. De diergeneeskundige wereld is zich hiervan bewust en ijvert om de kwaliteit van klinische studies te verbeteren. Toch zullen we nog regelmatig met deze beperking geconfronteerd worden. Het verhogen van het aantal practici dat aan klinisch onderzoek deelneemt, kan het aantal patiënten per studie verhogen.
Zoals reeds vermeld in een vorige Folia Veterinaria (2011, nr 1) wordt voor de registratie van diergeneesmiddelen heel wat onderzoek uitgevoerd waarvan de resultaten confidentieel blijven. Twee zienswijzen spreken elkaar tegen: deze van de EBM enerzijds en deze van de VHB (*) anderzijds. Dit aspect van de vraag zal in een volgende Folia Veterinaria aan bod komen.
Een ander zwak punt is de informatiedoorstroom bv. onder vorm van systematische reviews, naar de practicus. Dit is in tegenstelling met de diverse informatiekanalen in de humane geneeskunde zoals de Cochrane collaboration, een internationale organisatie van meestal vrijwilligers die gebaseerd op de resultaten van gecontroleerde klinische studies regelmatig systematische reviews publiceert over bepaalde klinische vragen in de humane geneeskunde. Ook in de diergeneeskunde worden initiatieven genomen, zij het minder gecentraliseerd en op kleinere schaal. Voorbeelden zijn The Evidence-Based Veterinary Medicine Association (EBVMA) of Centre for Evidence-Based Veterinary Medicine (CEVM) in resp. USA en UK.
Bovendien is de dierenarts nog niet vertrouwd met de begrippen van EBM. Een basisvorming over EBM tijdens de opleiding diergeneeskunde zou de dierenarts in staat stellen om op een snelle manier de methode en kwaliteit van een systematische review te controleren om zo een antwoord te bekomen op de klinische vraag waarvoor hij-/zijzelf niet de tijd zou hebben om een antwoord op te zoeken in de literatuur.
Referenties
- Cockcroft, P., Holmes, M. 2003. Handbook of Evidence-Based Veterinary Medicine. Blackwell Publishing; Oxford, UK, pp.224
- Vandeweerd JM, Saegerman C, 2009. Guide pratique de médecine factuelle. Ed. Les Éditions du Point Vétérinaire ; Rueil-Malmaison, FR, 197p
- Chevalier P.; van Driel M.; Vermeire E. Editoriaal: Systematische reviews en meta-analyses: een inleiding. Minerva 2007 6(2); 18-18
- Chevalier P EBM-begrippen: een meta-analyse kritisch lezen… . - Minerva 2008 7(4):64-64
* VHB : vergunning voor het in de handel brengen (van een geneesmiddel)