Evidence Based Medicine (EBM) 1 is een concept dat zelden toegepast wordt in de diergeneeskundige praktijk. Veelal hebben practici er over gehoord maar beschouwen ze dit eerder als een academisch of abstract begrip uit de humane geneeskunde. Het doel van dit artikel is een inleiding te geven tot de basisbegrippen van EBM waardoor het concept EBM hopelijk duidelijker en toegankelijker wordt. Alledaagse medische beslissingen in de praktijk zijn steeds gebaseerd op een of ander soort bewijs. Dit kunnen in sommige gevallen ervaringen zijn uit gelijkaardige situaties, de bewijskracht (evidence of evidentie) kan op bepaalde ogenblikken echter zeer zwak zijn. Andere beslissingen hebben een sterke wetenschappelijke bewijskracht omdat ze gebaseerd zijn op de resultaten van een goed ontworpen klinische studie of op een experimentele studie in het doeldier. Het toepassen van EBM betekent dat we elke medische beslissing moeten baseren op de beste wetenschappelijke bewijzen die op dit moment beschikbaar zijn.
De betekenis en definitie van EBM
Tijdens de voorbije jaren werden meerdere theoretische definities geformuleerd. Een van de eerste werd geformuleerd door Sackett en collega’s (2000): “het nauwgezet en oordeelkundg gebruik van het beste voorhanden zijnde bewijs, afkomstig uit systematisch patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek, bij het nemen van beslissingen in de zorg voor individuele patiënten”. Straus (2005) formuleerde EBM als “de interpretatie van het beste beschikbare bewijs met onze eigen klinische expertise en rekening houdende met het belang en de omstandigheden van onze patiënt”, en Cockcroft en Holmes (2003) omschreven EBM als “een levenslang proces van zelfstudie uitgaande van een welomschreven probleemstelling”. Wanneer de principes uit deze definities samengevat worden, kunnen we EBM definiëren als het proces dat een klinische beslissing voorafgaat en waardoor de clinicus, arts of dierenarts, het beste beschikbare bewijs vindt, naar waarde schat en integreert met zijn/haar individuele klinische ervaring, de wensen van de cliënt en de noden van de patiënt. Het is belangrijk om te onderlijnen dat hoewel de sterkste wetenschappelijke bewijzen worden gezocht, er toch rekening wordt gehouden met de eigen ervaring. Dit is in het bijzonder zo wanneer de bewijskracht slechts intermediair of zwak is, wat dikwijls het geval is in de diergeneeskunde. Bovendien wordt in de diergeneeskunde, meer nog dan in de humane geneeskunde, rekening gehouden met de wensen van de eigenaar en de noden van het dier wanneer een medische beslissing wordt genomen.
De geschiedenis van EBM
EBM is een relatief jong begrip dat ontstond in de jaren ’70 in de humane geneeskunde en dat voor het nemen van medische beslissingen het belang van gerandomiseerde klinische studies (randomized clinical trials) benadrukte. De beste behandeling is deze die de beste resultaten scoorde in goed ontworpen gecontroleerde dubbelblind uitgevoerde klinische studies. In de jaren ’80 werd met het ontstaan van nieuwe technologieën voor de productie en integratie van informatie, dit begrip ook toegepast in de praktijk. In de jaren ’90 werd dit begrip door de EBM werkgroep als een nieuw model voorgesteld voor de medische praktijk met de nadruk op het systematisch opzoeken van rigoureuze wetenschappelijke bewijzen. In 1997 werd EBM een officiële medische term en een medische zoekterm voor Medline. Voor de diergeneeskunde kwam de introductie van EBM er rond het jaar 2000. De eerste publicaties met inbegrip van een handboek over EBM verschenen, in meerdere wetenschappelijke publicaties werden voor het eerst de verschillende bewijsklassen van EBM gehanteerd en er verscheen een publicatie van een systematisch overzichtsartikel (systematic review) of meta-analyse (hoogste bewijskracht) over atopische dermatitis in The Journal of Veterinary Dermatology (Olivry en Mueller, 2003). In 2006 werd de Evidence Based Veterinary Medicine Association (EBVM association) (www.ebvma.org) opgericht om EBM in de diergeneeskunde te ontplooien, waarna regelmatig symposia en conferenties over dit onderwerp werden georganiseerd. Een recente uitgave van The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice werd volledig gewijd aan een review over EBVM (Schmidt, 2007). Sommige organisaties zoals The American College of Veterinary Internal Medicine hanteren de EBM-klassen bij het publiceren van praktijkrichtlijnen (guidelines) of consensusverklaringen (concensus statements).
Klassen van bewijskracht (levels of evidence) in EBM en EBVM
Medische beslissingen dienen zo veel mogelijk gebaseerd te zijn op gegevens uit de wetenschappelijke literatuur. Niet alle publicaties hebben echter een zelfde bewijskracht (strength of evidence, degree of evidence). Een zeer belangrijk principe uit de EBM is het rangschikken van de wetenschappelijke bewijzen tijdens de evaluatie van de literatuur. Systematische overzichtsartikels (systematic reviews), meta-analyses en dubbelblind uitgevoerde gerandomiseerde placebo gecontroleerde klinische studies hebben de sterkste bewijskracht (strongest level of evidence). Cohortonderzoek (cohort studies), patiënt-controle-onderzoek (case control studies), dwarsdoorsnede onderzoek (cross-sectional studies) en casuïstiek (case series) hebben een middelmatige bewijskracht. De minste bewijskracht wordt toegekend aan enkelvoudige ziektegevallen, editorialen, opiniestukken, consensusrapporten, vergelijkend onderzoek (comparative research) en in-vitro onderzoek. Deze volgorde vormt grosso modo de piramidale classificatie van de verschillende klassen in bewijskracht. In de humane geneeskunde bestaat er een meer gedetailleerde classificatie zoals bijvoorbeeld deze van het Oxford Center for EBM waarin men naargelang het onderzoek vijf klassen (1 tot 5) en een aantal subklassen onderscheidt. Afhankelijk van deze klassen van bewijskracht wordt aan de medische beslissing een aanbevelingswaarde (grade of recommendation) toegekend gaande van A tot D.
Het rangschikken van de bewijzen is in de diergeneeskunde eenvoudiger dan in de humane geneeskunde. Dit wordt verklaard door het gebrek aan systematische overzichtsartikelen en meta-analyses met de hoogste klasse van bewijskracht in de diergeneeskunde. Niet zo heel lang geleden werd het merendeel van onze medische beslissingen gebaseerd op beschrijvingen van enkelvoudige ziektegevallen (case reports), de mening van deskundigen en/of studies in andere species of door fysiopathologische redenering. De laatste twee decennia kende de veterinaire literatuur een enorme stijging van het aantal goed ontwikkelde klinische studies met een hoge klasse van bewijskracht. Klinische beslissingen in de diergeneeskunde hebben vandaag veel meer dan vroeger een sterkere bewijskracht. Een veelgebruikte classificatie in de diergeneeskunde bestaat uit drie klassen van bewijskracht voor het rangschikken van de beschikbare wetenschappelijke informatie:
- Klasse 1 met sterkste bewijskracht (grade 1 – best evidence) is gebaseerd op gegevens uit een gerandomiseerde klinische studie in dezelfde diersoort;
- Klasse 2 is gebaseerd op gegevens uit ten minste één niet-gerandomiseerde klinische studie, cohortstudie of patiënt-controle-onderzoek, studies met een goed labmodel of simulaties in de diersoort (bij voorkeur resultaten van meer dan een centrum), casuïstiek (multiple case studies) of spectaculaire resultaten uit niet-gecontroleerde studies;
- Klasse 3 (grade 3 – weakest evidence) is gebaseerd op de mening van een deskundige, op klinische ervaring, beschrijvende studies, niet-gecontroleerde studies, studies in andere diersoorten, fysiopathologische redenering of rapporten van expertcommissies.
Deze rangschikking is een belangrijke hulp bij het nemen van een medische beslissing gezien hieruit de kwaliteit van de bewijzen naar voren komt.
Basis voor het toepassen van EBM in de praktijk
Een eenvoudige manier om EBM in de praktijk toe te passen kan gebeuren door het volgen van vijf basisprincipes:
- De informatie wordt als vraag geformuleerd: wat weten we over een bepaald onderwerp en wat niet? We moeten duidelijk omlijnen wat we willen weten. Het vinden van antwoorden gaat gemakkelijker wanneer we vertrekken van een vraag.
- Opzoeken van de best mogelijke bewijzen om de vraag te beantwoorden. Ondermeer via wetenschappelijke gegevensbanken op het internet (vb. PubMed), kunnen abstracts van peer-reviewed artikels worden opgezocht door het ingeven van trefwoorden.
- Kritische beoordeling van de wetenschappelijke informatie: kritische evaluatie van het artikel, impact, geldigheid en toepasbaarheid, tot welke klasse behoort het bewijs? Zijn de studies degelijk ontworpen en gerandomiseerd?
- Deze kritische evaluatie wordt vervolgens samengebracht met klinische ervaring, biologie en de toestand waarin de patiënt zich bevindt, om ten slotte na te gaan of de resultaten van goed uitgevoerde studies kunnen toegepast worden op het individu.
- De eindpunten en het resultaat van de medische beslissing bij de patiënt moeten eveneens nagegaan en beoordeeld worden; is er een verschil merkbaar?
Samenvatting
EBVM is het samenbrengen van de beste onderzoeksbewijzen en de klinische ervaring, waarbij rekening wordt gehouden enerzijds met de patiënt en anderzijds met de wensen van de eigenaar. Dierenartsen dienen bij het nemen van medische beslissingen zoveel mogelijk de kwaliteit van de bewijzen af te wegen waarop de aanbeveling van een behandeling (en dit kan ook het niet behandelen zijn) gebaseerd werd. Indien mogelijk moeten aanbevelingen gebaseerd zijn op resultaten uit gerandomiseerde en gecontroleerde wetenschappelijke studies, aangezien deze studies de beste voorspelling kunnen geven van een bepaalde uitkomst bij het dier dat behandeld wordt in de praktijk. Wanneer geen dergelijke studies beschikbaar zijn, moet men zich bewust zijn dat de aanbevelingen gemaakt werden op grond van zwakkere bewijzen.
In een goede praktijkvoering kan men zich vertrouwd maken met het gebruik van de classificatie waarin de wetenschappelijke bewijzen naargelang hun sterkte en hun kwaliteit in drie klassen worden gerangschikt. EBM draagt er eveneens toe bij dat onze veterinaire kennis regelmatig wordt bijgewerkt en moedigt ons aan om voortdurend op zoek te gaan naar nieuwe informatie. Bovendien wil dit zeggen dat we niet zomaar de informatie uit artikels aannemen maar dat we deze kritisch evalueren op hun geldigheid, impact en bewijskracht. Het stellen van nieuwe vragen spoort eveneens het uitvoeren van nieuwe klinische studies aan die idealiter op een degelijke manier worden ontworpen zodat ze de hoogste klasse van bewijs kunnen leveren.
Bronnen en aanbevolen literatuur
- Cockcroft, P. D. and M. A. Holmes. Handbook of evidence-based veterinary medicine. Blackwell Publishing. Oxford, Engl. 2003
- Olivry T, Mueller MS, The International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Evidence based veterinary dermatology; a systematic review of the pharmacotherapy of canine atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2003 Jun14(3):119-20
- Sackett, D. L., S. E. Straus, W. S. Richardson, W. Rosenberg, R. B. Haynes. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM, 2nd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh. 2000
- Schmidt, PL. Evidence-based veterinary medicine. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2007 37(3)
- Straus SE, Richardson WS, Glasziou, P et al. Evidence-based medicine; how to practice and teach EBM. 2nd edition. London: Elsevier, 2005
Voetnoot
- Een Nederlandse vertaling voor deze term zou kunnen zijn “geneeskunde gebaseerd op evidentie”.