Conclusie van de auteurs: er is aangetoond dat pergolide zorgt voor een verbetering van de klinische symptomen - met uitzondering van hoefbevangenheid - en van de hormonale testen (ACTH, TRH-stimulatietest).

Kernboodschap

De publicatie van de BEVA (British Equine Veterinary Association)¹ bespreekt de behandeling van een slecht functionerende pars intermedia, een onderdeel van de hypofyse (PPID). De aandoening komt vaak voor bij oudere paarden. Amerikaanse en Britse experten analyseren de wetenschappelijke literatuur en geven hun mening over een aantal klinische vragen. 

Hun conclusie: er is aangetoond dat pergolide zorgt voor een verbetering van de klinische symptomen - met uitzondering van hoefbevangenheid - en van de hormonale testen (ACTH, TRH-stimulatietest). De hormonale veranderingen lijken snel op te treden (soms al na een behandeling van 7 dagen) en de periode die over het algemeen wordt aanbevolen voordat de klinische toestand van het paard opnieuw wordt geëvalueerd (1 tot 3 maanden) zou dus verkort kunnen worden. Er bestaat echter geen degelijke informatie over de ideale methoden voor het opvolgen van met pergolide behandelde paarden, noch aan de hand van klinische symptomen, noch aan de hand van hormonale tests. 

De meeste andere klinische vragen worden niet betrouwbaar beantwoord wegens een gebrek aan (voldoende) wetenschappelijk bewijs over het onderwerp.

Waarom is deze studie belangrijk?

Door de vergrijzing van de paardenpopulatie wordt PPID een veel voorkomende ziekte. Zo’n 20 tot 25 % van de paarden ouder dan 15 jaar zou eraan lijden^2-5. De laatste tien jaar zijn dierenartsen en paardeneigenaren zich meer bewust geworden van het bestaan van PPID⁶. 

De BEVA publiceert een reeks adviezen in verband met PPID¹. Sommige hebben betrekking op de diagnostische tests (precisie en interpretatie), andere op behandelingen met of zonder vergunning voor het in de handel brengen (werkzaamheid, monitoring). Over die behandelingen zullen we het hebben in deze "Voor u gelezen". 

Om de relevantie van de gestelde vragen en de gegeven antwoorden te begrijpen, kan het nuttig zijn om met name de pathologie, het gebruik van de diagnostische tests en de gebruikte behandelingen te herhalen. Zie hiervoor de studie van Kirkwood et al⁷. 

Opzet van de studie

• Er werd een panel van experten (dierenartsen en specialisten) samengesteld om de relevante klinische vragen voor de diagnose en behandeling van PPID bij paarden en pony’s te identificeren. De geselecteerde vragen werden gegroepeerd in 4 categorieën, waaronder de vragen over de behandeling van PPID (voornamelijk met pergolide) en de opvolging van paarden die werden behandeld met pergolide. 
• Er werd in de wetenschappelijke literatuur van de databases NCBI PubMed en CAB Direct systematisch gezocht naar relevante publicaties om elke vraag te beantwoorden. De samenvattingen van Global Equine Endocrinology Symposia die beschikbaar waren online, werden ook meegenomen. Verslagen van unieke casussen, persoonlijke meningen, technische literatuur, handboeken en studies die niet in het Engels beschikbaar waren, werden uitgesloten.
• Er werd gebruikgemaakt van de GRADE-methodologie (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Daarmee kunnen experten hun mening geven, voor of tegen de antwoorden op de bestudeerde vragen (zwakke overeenstemming = nee, sterke overeenstemming = ja). Die meningen zijn gebaseerd op de kwaliteit van de gepubliceerde wetenschappelijke informatie (geclassificeerd als zeer laag, laag, gemiddeld of hoog) en hun persoonlijke ervaring.

Resultaten in het kort

Een aantal vragen zijn voldoende gedocumenteerd in de wetenschappelijke literatuur om de experten in staat te stellen een mening te geven. Die vragen staan vermeld in Tabel 1. Veel vragen krijgen echter nog geen betrouwbaar antwoord omdat er momenteel onvoldoende wetenschappelijk bewijs is (Tabel 2), of omdat er helemaal geen studies over het onderwerp zijn.

Vragen waarover nog geen mening werd gevormd door het kleine aantal publicaties of het ontbreken van publicaties over het onderwerp :

• Moeten parasitaire infecties bij behandelde paarden nauwkeuriger worden gecontroleerd door vaker eitjes in de ontlasting te tellen? 
• Heeft de therapietrouw van de eigenaar een invloed op de effectiviteit van de behandeling?
• Heeft de timing (het seizoen) van de controle invloed op de interpretatie van klinische tekens of hormoontesten bij de opvolging van de behandeling?
• Is het zinvol om de dosis pergolide aan te passen aan het seizoen, vooral in de herfst, wanneer een toename van ACTH wordt verwacht?
• Verbetert de vloeibare vorm (compound) het klinisch beeld en de testresultaten op dezelfde manier als tabletten?
• Moet men de dosis pergolide blijven aanpassen wanneer het klinisch beeld en de testresultaten gestabiliseerd zijn?
• Is het nuttig om lever-, nier- of andere markers in het bloed te bepalen bij het opvolgen van de behandeling?
• Bestaat er een effectieve behandeling voor drachtige merries, zogende merries of sportpaarden die onder de regels van internationale federaties vallen?
• Is het mogelijk om pergolide te gebruiken bij merries aan het einde van de dracht, zonder risico op agalactie?
• Is pergolide nuttig bij onvruchtbare merries met abnormale hormoontests (ACTH) en zonder andere duidelijke tekenen van PPID?
• Is het gebruik van een halve dosis pergolide 2x/dag te verkiezen boven een hele dosis 1x/dag met het oog op veiligheid (ongewenste effecten) en werkzaamheid (klinisch beeld, ACTH-concentraties)?

Beperken van de studie

• Door het beperkte aantal studies, met een klein aantal paarden, is de kwaliteit van het bewijs en de kracht van de geformuleerde aanbevelingen beperkt en blijven nog veel vragen onbeantwoord.
• Sommige auteurs gaven aan dat er sprake was van belangenvermenging (nadat ze vergoedingen ontvingen van verschillende farmaceutische bedrijven, waaronder Boehringer Ingelheim, de houder van de vergunning voor het op de markt brengen).

Commentaar van het BCFI

Het gepubliceerde artikel ondersteunt dierenartsen in hun dagelijkse praktijk. De klinische vragen zijn relevant en geven een goed en volledig beeld van de bezorgdheden van dierenartsen die worden geconfronteerd met gevallen van PPID bij paarden. De auteurs analyseren de beschikbare literatuur op een kritische manier. 

Veel vragen blijven onbeantwoord wegens een gebrek aan voldoende en kwaliteitsvolle wetenschappelijke informatie. Het BCFI is het grotendeels eens met de analyse van de auteurs. De wetenschappelijke literatuur moet nodig worden aangevuld met kwalitatief degelijk bewijs over de behandeling van PPID bij paarden, dat blijkt duidelijk uit deze studie.

Bronnen

1. Menzies‐Gow, N. J., Banse, H. E., Duff, A., Hart, N., Ireland, J. L., Knowles, E. J., ... & Rendle, D. BEVA primary care clinical guidelines: diagnosis and management of equine pituitary pars intermedia dysfunction. Equine Veterinary Journal. 2024, 56(2), 220-242.
2. Durham, A.; McGowan, C.; Fey, K.; Tamzali, Y.; Van der Kolk, J. Pituitary pars intermedia dysfunction: Diagnosis and treatment. Equine Vet. Educ. 2014, 26, 216–223.
3. Horn, R.; Stewart, A.J.; Jackson, K.V.; Dryburgh, E.L.; Medina-Torres, C.E.; Bertin, F.R. Clinical implications of using adrenocorticotropic hormone diagnostic cutoffs or reference intervals to diagnose pituitary pars intermedia dysfunction in mature horses. J. Vet. Intern. Med. 2021, 35, 560–570.
4. Ireland, J.; McGowan, C. Epidemiology of pituitary pars intermedia dysfunction: A systematic literature review of clinical presentation, disease prevalence and risk factors. Vet. J. 2018, 235, 22–33.
5. McGowan, T.W.; Pinchbeck, G.P.; McGowan, C.M. Prevalence, risk factors and clinical signs predictive for equine pituitary pars intermedia dysfunction in aged horses. Equine Vet. J. 2013, 45, 74–79.
6. Ireland, J.L.; McGowan, C.M. Translating research into practice: Adoption of endocrine diagnostic testing in cases of equine laminitis. Vet. J. 2021, 272, 105656.
7. Kirkwood NC, Hughes KJ, Stewart AJ. Pituitary Pars Intermedia Dysfunction (PPID) in Horses. Vet Sci. 2022 Oct 10;9(10):556.