Richtlijnen voor het verantwoord gebruik van antibiotica hebben als doel de werkzaamheid van antibiotica te optimaliseren en de risico’s voor de gezondheid van mens, dier en het milieu te minimaliseren. Door hun algemeen karakter is hun nut in de praktijk echter beperkt. De toenemende resistentie noopt de Lidstaten en de Europese Unie ertoe maatregelen te treffen voor een strenger toezicht op de distributie en het gebruik van antibiotica zoals het ontwikkelen van instrumenten om de consumptie van antibiotica te meten, het stimuleren van het goed gebruik van antibiotica, het gebruik beperken of het verbieden van bepaalde molecules en het reduceren van het antibioticagebruik in bepaalde risicosectoren. Meerdere landen ontwikkelden richtlijnen voor het verantwoord gebruik van antibiotica, waarbij deskundigen de antibiotica die in aanmerking komen voor de behandeling van een aantal pathologieën bij nutsdieren en gezelschapsdieren, als eerste-, tweede- of derdelijns rangschikken. In België werden dergelijk richtlijnen door AMCRA (1) gepubliceerd (AMCRA, 2013-2014).
Deze richtlijnen die een vooruitgang betekenen in de diergeneeskunde, kunnen de dierenarts niet ontslaan van zijn of haar taak. Ze mogen dus niet beschouwd worden als een recept dat toegepast wordt bij een bepaalde diagnose en bijgevolg de farmacotherapie zouden reduceren tot een technische handeling die uitsluitend afhangt van wettelijke bepalingen, voorschriften uit de SKP en de besluiten die binnen een groep van deskundigen in consensus tot stand komen.
Antibioticatherapie
Een antibioticatherapie is het resultaat van een beslissingsproces waarbij basiskennis diergeneeskunde (background), factoren eigen aan de te behandelen patiënt (foreground), technische (know-how) en contextuele elementen een rol spelen (Vandeweerd et al., 2012). Factoren waarmee rekening gehouden moet worden om de werkzaamheid en veiligheid van antibiotica te bepalen, werden eerder door Ciguère et al. gedefinieerd (Ciguère et al., 2006). Deze worden hieronder kort opgesomd.
Microbiologische factoren
Welke kiemen kunnen verantwoordelijk zijn voor de pathologie?
In eerste instantie kan de behandeling gericht worden op de meest voor de hand liggende kiem die verantwoordelijk zou kunnen zijn voor een bepaalde pathologie (Folia Veterinaria, 2002 nr. 1). Globale of lokale epidemiologische gegevens voor de pathologie kunnen helpen om met een grotere waarschijnlijkheid een bepaald agens aan te duiden. Tenslotte kan de oorzakelijke kiem ook door bacteriologisch onderzoek geïdentificeerd worden.
Wat is de gevoeligheid van de kiem?
Het antibioticum kan gekozen worden op basis van de veronderstelde gevoeligheid in vitro die bij een bepaalde kiem wordt aangenomen, aangevuld met epidemiologische gegevens die door verschillende instanties in een bepaald gebied worden verzameld. Hoe kleiner het gebied is waaruit deze gegevens afkomstig zijn, hoe beter de keuze afgestemd zal zijn op de lokale situatie. Het resultaat van een antibiogram geeft de gevoeligheid voor de kiemen bij de te behandelen dieren. Het gebruik van fluoroquinolones en van 3de en 4de generatie cefalosporines dient steeds gebaseerd te zijn op een antibiogram (Folia Veterinaria, 2012 nr. 2).
Eenmaal de kiem en zijn in vitro gevoeligheid bepaald is, heeft men een aantal molecules die in aanmerking komen voor de behandeling. Deze molecules kunnen dan gerangschikt worden volgens hun risico op het ontstaan of selectie van antibacteriële resistentie, waarbij de molecules met een zeer nauw werkingsspectrum bevoordeeld worden. Er kan eventueel ook rekening gehouden worden met hun bactericide of bacteriostatische werking.
Interacties tussen gastheer, kiem en werkzaam bestanddeel en de invloed van de farmaceutische vorm
Het antibioticum moet voldoende geabsorbeerd worden en voldoende diffunderen van de toedieningsplaats naar de infectieplaats, om er lokaal, in een milieu dat meestal sterk verschillend is van het in vitro milieu, werkzaam te kunnen zijn. De farmacokinetische eigenschappen van het antibioticum en geneesmiddel dat het antibioticum bevat, dienen dan in overeenstemming te zijn met de pathologie en de klinische toestand van de patiënt. Idealiter mag het agens geen nadelige werking hebben voor het dier en zijn afweer. Veranderingen in de biologische halfwaardetijd kunnen aanleiding geven tot toxische concentraties en de verlengde aanwezigheidsduur van residuen. Dit zal des te meer het geval zijn bij antibiotica met een enge toxisch-therapeutische marge. Bij een verantwoorde keuze van het antimicrobieel geneesmiddel dient men met deze verschillende criteria rekening te houden en naargelang het geval zullen verschillende criteria meer of minder doorwegen op de uiteindelijke keuze.
Farmacokinetiek van het werkzaam bestanddeel in de gastheer : absorptie, distributie, metabolisatie en uitscheiding
De invloed van de farmacokinetiek van een actief bestanddeel op haar werkzaamheid, toxiciteit en het optreden van resistentie werd reeds in een eerder Folia-artikel besproken (Folia Veterinaria 2012 nr. 2). Om werkzaam en veilig te zijn moet het werkzaam bestanddeel na absorptie in het bloed verdeeld worden naar de weefsels, om tenslotte gemetaboliseerd en uitgescheiden te worden. Het belang van de verschillende stappen uit dit proces kan geïllustreerd worden aan de hand van aminosiden die slecht doorheen biologische membranen diffunderen. Toegediend per os, hebben deze antibiotica een te kleine biologische beschikbaarheid om werkzaam te zijn tegen systemische infecties, ook al is het oorzakelijk agens gevoelig voor aminosiden. Systemisch toegediend is hun werking eveneens beperkt door hun geringe diffusie naar compartimenten zoals het zenuwstelsel, de melk of de prostaat. Het anaeroob milieu ter hoogte van de infectieplaats kan eveneens de werkzaamheid van aminosiden beperken. Wijziging van de biologische halfwaardetijd kan leiden tot toxische effecten bij het behandelde dier en tot het overschrijden van de MRL-waarden in de weefsels ondanks het respecteren van de voorgeschreven wachttijden. Dit voorbeeld maakt duidelijk dat de keuze van een antibioticum niet uitsluitend gebaseerd mag zijn op de in vitro gevoeligheid van de kiem.
De farmaceutische vorm beïnvloedt de farmacokinetiek van het werkzaam bestanddeel en bepaalt mee of het geneesmiddel een voldoende werkzame concentratie bereikt
In de praktijk worden werkzame stoffen steeds als geneesmiddel toegediend waarvan de farmaceutische vorm invloed heeft op hun farmacokinetiek. Elk geneesmiddel heeft zijn eigen farmacokinetische eigenschappen die in de SKP nauwkeurig beschreven worden. Het ontbreken van deze gegevens in de SKP is een indicatie dat het geneesmiddel niet volgens de huidige normen werd ge(her)ëvalueerd. In dit geval kiest men beter andere, recenter vergunde geneesmiddelen waarvan de posologieën zo bepaald werden dat ze een optimale werkzaamheid met minimale risico’s garanderen (Folia Veterinaria, 2014, nr. 2). Kennis van de farmacokinetische gegevens is noodzakelijk voor de beoordeling van de potentiële werkzaamheid van een antibioticum waarbij farmacokinetische (PK) en farmacodynamische (PD) gegevens worden beoordeeld (PK/PD model) (Folia Veterinaria, 2012, nr. 2). Een voorbeeld uit de praktijk kan dit verduidelijken. Veronderstellen we dat de minimale inhiberende concentratie (MIC) van ampicilline tegen een bepaalde kiem 1 mcg/ml is. Een iv injectie ampicilline die tot een veel hogere concentratie leidt, zal dus zeker werkzaam zijn. Hetzelfde ampicilline toegediend als een suspensie met retard-werking, zal echter niet voldoende werkzaam zijn indien in vivo de MIC-waarden niet worden overstegen. Het komt er dus op aan om geneesmiddelen te selecteren waarvan redelijkerwijs kan worden aangenomen dat ze werkzaam zijn. Een werkzame stof aanbevelen zonder de galenische vorm te preciseren is bijgevolg onvoldoende.
Wat is het belang van klinische werkzaamheidstudies?
Met een PK/PD analyse bij gezonde dieren kan worden nagegaan welke geneesmiddelen mogelijks werkzaam zijn. Talrijke factoren, kunnen de werkzaamheid van een molecule ter hoogte van haar werkingsplaats beïnvloeden, zoals haar fysico-chemische eigenschappen of de afweer van de gastheer. Klinische proeven waarin deze factoren een rol spelen, zijn onontbeerlijk en laten toe om met een grotere waarschijnlijkheid de werkzaamheid van een bepaalde molecule te voorspellen zonder hiervoor de absolute zekerheid te geven. In de praktijk kunnen namelijk ook andere variabelen zoals het minder strikt volgen van de posologie of het aanwezig zijn van meerdere pathologieën een invloed hebben en de werkzaamheid negatief beïnvloeden. De gevoeligheid van de kiem kan verschillend zijn naargelang de locatie of kan veranderen in de loop van de tijd waardoor de besluiten van klinische studies voor een bepaalde patiënt minder pertinent zijn. Enkel gegevens uit epidemiologische studies of beter nog een antibiogram van de oorzakelijke kiem kan aan deze nadelen verhelpen. Geen enkele regelgeving vereist het maken van klinische studies om de werkzaamheid van verschillende antibiotica te vergelijken, doch een positieve vergelijkende studie kan bijdragen bij het verlenen van een vergunning. In het beste geval worden de werkzaamheidgegevens voor het antibioticum door de vergunningshouder verstrekt voor het onderbouwen van de indicaties die in de SKP worden opgesomd. De meest frequente pathologieën voor de belangrijkste diersoorten komen het meest aan bod. Wanneer de indicatie in de SKP wordt omschrijven als ‘behandeling van infecties veroorzaakt door gevoelige kiemen”, wordt de verantwoordelijkheid voor het kiezen van de indicatie bij de dierenarts gelegd.
Wat is de basis van richtlijnen?
Voor de samenstelling van een richtlijn kunnen deskundigen beroep doen op gegevens die door de nationale en Europese overheden worden gepubliceerd in evaluatieverslagen van diergeneesmiddelen en die publiek toegankelijk zijn (European Public Assessment Report of EPAR gepubliceerd door het EMA). Ze beschikken echter niet over confidentiële gegevens van de geneesmiddelenindustrie ter ondersteuning van de ingediende vergunningsaanvraag. Ze beschikken eveneens over gegevens over de werkzaamheid en de gevoeligheid uit de literatuur of uit bacteriologische laboratoria en houden rekening met de risico’s die door het WHO worden aangeduid. Al deze informatie wordt volgens de regels van de evidence based veterinary medicine in de richtlijnen verwerkt (Folia Veterinaria, 2011, nr. 3).
Mochten al de nodige gegevens voor alle diergeneesmiddelen, voor alle pathologieën en bij alle doeldieren beschikbaar zijn samen met de resultaten van grootschalig (vergelijkend) klinisch onderzoek, dan zou het klasseren van antibiotica in eerste, tweede en derde lijn eenvoudig zijn. Dit is jammer genoeg niet de realiteit en voor heel wat oudere antibiotica beschikt men slechts over farmacodynamische en farmacokinetische gegevens. In een aantal gevallen is zelfs die informatie niet beschikbaar omdat ze volgens de huidige regelgeving, die best aangepast zou worden, niet is vereist (Folia Veterinaria, 2014, nr. 2).
De aanbevelingen voor het goed gebruik van antibiotica houden bijgevolg enkel rekening met de werkzame stof en niet met het geneesmiddel en zijn voornamelijk gebaseerd op microbiële gegevens. Deze, zij het essentiële informatie, is niet voldoende.
Een verantwoorde antibioticumkeuze
Idealiter beschikt de dierenarts voor de te behandelen pathologie bij een bepaalde diersoort over diergeneesmiddelen met een precieze indicatie waarvan de microbiële, kinetische en klinische gegevens terug te vinden zijn in de SKP. De richtlijnen kunnen in dit geval gemakkelijk gebruikt worden om naargelang het risico voor de volksgezondheid, een diergeneesmiddel uit de eerste, tweede of derde lijn te selecteren.
Indien de moleculen die in de richtlijn worden aanbevolen, uitsluitend aanwezig zijn in diergeneesmiddelen zonder precieze indicatie, moet de dierenarts op eigen verantwoordelijkheid de keuze van de behandeling maken. Zoals reeds eerder werd gezegd, laat een indicatie zoals “behandeling van gevoelige kiemen” de afwezigheid van bewijskrachtige klinische gegevens vermoeden. In dit geval zal de dierenarts een belangrijke rol spelen in het beslissingsproces. Na het stellen van een etiologische diagnose kan de dierenarts zich baseren op de richtlijnen om op een verantwoorde manier een bepaalde molecule te kiezen. Tenslotte moet er een geneesmiddel gekozen worden. In de SKP van de geneesmiddelen die in aanmerking komen kan nagegaan worden of de betrokken kiem voorkomt in de lijst met kiemen die mogelijks gevoelig zijn voor het antibioticum. Deze lijsten werden door de overheid die het geneesmiddel in de handel toelaat gevalideerd op basis van PK/PD-analyses waaruit blijkt dat het antibioticum mogelijks werkzaam is tegen de opgesomde kiemen. Het waarschijnlijkheidsniveau is echter in dit voorbeeld kleiner dan in het voorgaande voorbeeld.
De kans dat een bepaald antibacterieel diergeneesmiddel werkzaam is tegen een bepaalde kiem zal nog kleiner worden indien deze kiem niet in de rubriek « Farmacodynamie » van de SKP voorkomt. In dit geval kan de dierenarts een minimalistische PK/PD-benadering uitvoeren door in de rubriek “Farmacokinetiek” van de SPK na te gaan of de vermelde weefselconcentraties van het antibioticum groter zijn dan de MIC-waarde. Het probleem bij deze werkwijze is echter net de moeilijkheid om MIC- gegevens terug te vinden. In tabel 1 worden een aantal documenten of internetsites opgesomd waarin dergelijke gegevens kunnen worden teruggevonden.
Tabel 1 databanken met gegevens over MIC-waarden
- Diergezondheidszorg Vlaanderen (10-06-2014) - Antibioticaresistentie - evolutie 2011-2013
- Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)
- Reports from DANMAP. Use of Antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark (http://www.danmap.org/Downloads/Reports.aspx)
- Reports from FINRES. Finnish Veterinary Antimicrobial Resistance Monitoring and Consumption of Antimicrobial Agents (https://www.evira.fi/elaimet/elainten-terveys-ja-elaintaudit/laakitseminen/antibioottiresistenssin-seuranta/finres-vet-raporit/ for the 2011 report)
- Reports from MARAN. Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in The Netherlands (http://www.wur.nl/nl/Expertises-Dienstverlening/Onderzoeksinstituten/Bioveterinary-Research/Publicaties/MARAN-Rapporten.htm for the MARAN 2013 report)
- Reports from SVARM. Swedish Veterinary Antimicrobial Resistance Monitoring (http://www.sva.se/en/Antibiotika/SVARM-reports/)
De toegang tot dergelijke informatie is voor een dierenarts niet steeds voor de hand liggend. Daarenboven zijn de gegevens dikwijls verouderd of afkomstig uit andere, verder afgelegen, geografische gebieden of zijn ze gebaseerd op kiemen geïsoleerd uit andere diersoorten dan het te behandelen dier.
Indien geen betrouwbare gevoeligheidsgegevens beschikbaar zijn, is in het kader van bedrijfsbegeleiding voor het bedrijf of het dier, het aanvragen van een antibiogram met gemeten of geschatte MIC-waarden het enige alternatief. Deze maatregel is trouwens verplicht voor bepaalde antibioticumklassen en dringt zich eveneens op bij therapiefalen of bij ernstige ziekten (Folia Veterinaria, 2012 nr. 2). In noodgevallen heeft men echter niet steeds de tijd om deze resultaten af te wachten. Er wordt opgemerkt dat het weinig zin heeft om een MIC-waarde aan te vragen voor een antibioticum wanneer er voor de beschikbare diergeneesmiddelen met dit antibioticum geen PK- of klinische gegevens beschikbaar zijn.
Uiteindelijk moet de dierenarts de nodige kennis bezitten in de pathologie, microbiologie en farmacologie (background) en volgens het principe van de evidence based veterinary medicine een bepaald diergeneesmiddel (foreground) kiezen, om dit tenslotte op de juiste manier (techniek) en volgens de plaatselijke regelgeving en omstandigheden - waarbij ondermeer de wetgeving, ethische en economische factoren en de verwachtingen van de eigenaar een rol spelen - toe te dienen. Dikwijls zal het gebrek aan beschikbare gegevens over de gevoeligheid van de kiem en over de farmacokinetische en klinische gegevens van het diergeneesmiddel deze opdracht bemoeilijken.
Beperkingen en moeilijkheden: een voorbeeld
Bij niet ernstige mastitis dient het gebruik van antibiotica zoveel mogelijk te worden vermeden aangezien bij voorkeur het frequent melken aanzien wordt als de te verkiezen behandeling (Suojala at al., 2010). Veertig procent van de koeien met een ernstige mastitis ontwikkelen coliforme bacteriëmie en bij deze dieren is een systemische behandeling aangewezen. De moleculen die door AMCRA op basis van gevoeligheidsgegevens worden voorgesteld zijn de volgende:
Eerste keuze:
- Cefalexine Geel A
- Trimethoprim/sulfamiden Geel A
Tweede keuze:
- Benzylpeniciline procaïne + neomycine Oranje B
Derde keuze :
- Cefquinome Rood C
- Danofloxacine Rood C
- Enrofloxacine Rood C
- Marbofloxacine Rood C
In België zijn er slechts een aantal diergeneesmiddelen in de handel waarvan de SKP de indicatie “acute E. coli-mastitis met systemische verschijnselen” vermeldt met nuttige PK/PD gegevens. Bewijzen van werkzaamheid zijn eveneens beschikbaar. Deze geneesmiddelen bevatten cefquinome of fluoroquinolones waarvan het gebruik steeds voorafgegaan moet worden door een antibiogram. De regel dat een dierenarts eerst gebruik moet maken van een diergeneesmiddel dat voor een bepaalde pathologie bij een bepaalde diersoort geïndiceerd is, is niet conform met deze aanbeveling.
Welke molecule en welk geneesmiddel moet dan worden gekozen? In het beste geval zullen er nuttige gegevens over de gevoeligheid van de kiemen bekend zijn uit de eerder uitgevoerde microbiële bewaking van het bedrijf. Het aanvragen van een antibiogram heeft, gezien de snelle evolutie van deze aandoening, weinig zin omdat het resultaat van een antibiogram meestal te laat bekend zal zijn. Tabel 2 geeft de informatie uit de SKP en de literatuur van de diergeneesmiddelen die in ons land beschikbaar zijn met de antibiotica die door AMCRA als 1ste, 2de of 3de keuze worden voorgesteld. Het enige geneesmiddel geïndiceerd voor de behandeling van septische mastitis bevat cefalexine. De producteigen farmacokinetische eigenschappen blijken echter volgens de SPK niet beschikbaar te zijn. Escherichia coli is terug te vinden in de lijst met gevoelige kiemen, zonder echter de oorsprong van de kiem te geven. In de literatuur zijn geen werkzaamheidsstudies terug te vinden (PubMed). Tenzij confidentiële gegevens anders zouden indiceren, lijkt dit diergeneesmiddel niet weerhouden te kunnen worden volgens PK/PD-analyse of volgens evidence based veterinary medicine.
Voor de geneesmiddelen met de combinatie sulfamiden en trimethoprim is in geen enkele SKP de indicatie opgenomen. De PK gegevens zijn voor één product niet bekend. Voor 2 andere producten is de PK/PD-analyse ongunstig. Behoudens de lage resistentiegraad van deze combinatie, zijn er in de geraadpleegde databank geen werkzaamheidsstudies teruggevonden tenzij één studie die de onwerkzaamheid van deze combinatie tegen experimenteel veroorzaakte colibacillaire mastitis aantoont.
Voor de werkzaamheid van de combinatie benzylpenicilline en neomycine zijn er evenmin overtuigende bewijzen. Neomycine dat matig doorheen de membranen diffundeert en relatief toxisch is, heeft een betere PK/PD-analyse, maar zonder klinische bewijzen is dit op zich echter geen bewijs van werkzaamheid ten aanzien van E. coli (gram-negatieve) mastitis met sepsis.
Tabel 2 : Vergelijking van Beschikbare Belgische diergeneesmiddelen met de door AMCRA voorgestelde 1ste en 2de-lijnsantibiotica voor de behandeling van ernstige colibacillaire mastitis
|
Werkzaam bestanddeel |
Diergeneesmiddel |
Wachttijd Melk/Vlees (dagen) |
Indicatie (SPK) |
PK/PD |
Aantal publicaties die de werkzaamheid aantonen |
Bron (MIC-waarden |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Ceflexine |
Ceporex® |
0/19 d |
Septische mastitis (ter aanvulling van intramammaire therapie) |
Geen gegevens i.v.m. PK en MIC in de SPK |
0 |
|
|
Sulfamiden + trimethoprim |
Borgal 24%® |
10/4 d |
Gevoelige kiemen |
De SKP vermeldt: “De farmacokinetische eigenschappen van het product zijn niet bekend in rund, varkens en paard.” |
0 |
|
|
Dofatrim Ject® |
8/2 d |
Gevoelige kiemen |
Cmax in SPK |
0 |
||
|
Duphatroxim® |
8/2 d |
Gevoelige kiemen |
Cmax in SPK |
0 Eén artikel (Pyorala et al., 1994) toont de niet-werkzaamheid aan van de combinatie tegen experimentele colibacilaire mastitis. |
||
|
Benz. penicilline procaïne + neomycine |
Neopen® |
89/3,5 d |
Gevoelige kiemen |
Neomycine Cmax in SPK Cmax/MIC* : 11-2,75Penicilline Cmax in SKP Cmax<MIC** |
0 |
Welke houding dient de dierenarts bijgevolg te nemen indien hij of zij een 3de keuze antibiotica wil vermijden? Zijn er alternatieven voor de richtlijnen van AMCRA? Om dit duidelijk te maken wordt het voorbeeld van ampicilline en amoxicilline gegeven. In België is er één diergeneesmiddel met ampicilline (Ampi-Dry®) in de handel dat iv kan toegediend worden. De SKP van dit geneesmiddel vermeldt echter niet de gewenste indicatie.
De hoge dosis en toedieningsfrequentie die in de SPK worden vermeld en de PK/PD-analyse op basis van de in de literatuur vermelde MIC50-waarden (Bengtsson et al., 2009; Guérin-Faublée et al., 2003) doen vermoeden dat de plasmawaarden in een periode van 5,5 uur soms hoger kunnen zijn dan de MIC-waarde. Met deze waarde kan er resistentie worden vermoed waardoor de werkzaamheid van het geneesmiddel beperkt zal blijven tot de meest gevoelige kiemen. Een antibiogram kan in dit geval duidelijkheid brengen. Ook amoxicilline kan overwogen worden. Suspensies met amoxicilline al of niet gecombineerd met clavulaanzuur, leiden tot plasmaconcentraties die ver beneden de MIC-waarden liggen.
Besluit
Zonder kennis van eventuele confidentiële gegevens van de vergunninghouder en rekening houdend met de moeilijkheden rond het opzoeken van gegevens, kunnen voor het besproken voorbeeld de volgende besluiten getrokken worden:
- Antibiotica waarvoor werkzaamheidsstudies beschikbaar zijn en waarvoor de SKP de indicatie ernstige colibacillaire mastitis vermeldt zijn antibiotica uit de 3de keuze.
- Het uitsluitend vermelden van de indicatie in de SKP zonder dat er werkzaamheidsstudies of PK/PD gegevens publiek beschikbaar zijn, is niet voldoende om het gebruik van dat geneesmiddel te rechtvaardigen.
- De in vitro gevoeligheid van een kiem voor een antibioticum is belangrijke informatie maar garandeert niet de werkzaamheid van het beschikbare geneesmiddel. Er moet eveneens rekening gehouden worden met factoren zoals de PK/PD-analyse en bewijskrachtige klinische studies.
- Bij een negatieve PK/PD-analyse is elke werkzaamheid van het geneesmiddel uit te sluiten. Een positieve PK/PD-analyse dient aangevuld te worden met de resultaten uit het antibiogram.
- In noodsituaties is het begrijpelijk dat de dierenarts antibiotica uit de 3de keuze gebruikt gezien de niet-werkzaamheid van 2de of 1ste keuze antibiotica. De resultaten van antibiogrammen eerder gemaakt in het kader van de bedrijfsbegeleiding, kunnen gebruikt worden bij het opstellen van een dynamisch behandelprotocol.
Algemeen besluit
Een rationele beslissing inzake het gebruik van antibiotica is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is over antimicrobiële moleculen en de geneesmiddelen waarin deze stoffen aanwezig zijn, de deskundigheid van de dierenarts, factoren die de keuze voor een bepaald antibioticum bepalen en de aanbevelingen uit richtlijnen die rekening houden met de gevoeligheid van kiemen tegen de werkzame stoffen en de mogelijke risico’s van het gebruik van deze stoffen voor de volksgezondheid. Antibacteriële behandelingen kunnen niet als een recept worden uitgevoerd maar komen tot stand binnen een complexe oefening die de nodige expertise vereist.
Voetnoot:
AMCRA: Antimicrobial Consumption and Resistance in Animals (www.amcra.be)
Bibliografie
- AMCRA (Antimicrobial Consumption and Resistance in Animals) vzw. Formularium voor verantwoord gebruik van antibacteriële middelen. 1ste editie 2013.
- Bengtsson B., Unnerstad H.E., Ekman T., Artursson K., Nilsson-Ost M., Waller KP. Antimicrobial susceptibility of udder pathogens from cases of acute clinical mastitis in cows. Veterinary Microbiology. 136, 142-149, 2009.
- Antimicrobial therapy in veterinary medicine. Fourth Edition. Ciguère en medewerkers. Blackwell Publishing Editions. 2006
- Folia Veterinaria. Belangrijke pathogene kiemen en infecties bij huisdieren Nr. 1, 2002.
- Folia Veterinaria. VHB of EBM? De rol van respectievelijk VHB en EBM in de farmacotherapie. Nr. 3, 2011.
- Folia Veterinaria. “Snel, krachtig en lang”, een oude raad die nog steeds geldt volgens de nieuwe wetenschappelijke inzichten in de antibacteriële therapie. Nr. 2, 2012.
- Folia Veterinaria. Generische geneesmiddelen en hun invloed op de antimicrobiële consumptie en resistentieselectie. Nr. 2, 2014.
- Guérin-Faublée V., Carret G, Houffschmitt P. In vitro activity of 10 antimicrobial agents against bacteria isolated from cows with clinical mastitis. Veterinary Record. 152, 466-471, 2003
- Pyorala S., Kaartinen L., Kack H. Efficacy of two therapy regimens for treatment of experimentally induced Escherichia coli mastitis in cows. Journal of Dairy Sciences 77, 453-461, 1994.
- Schwarz S., Werckenthin C., Alesik E., Wieler L.H., Wallmann J. Susceptibility of bacterial pathogens against lincomycin/spectinomycin (1/2), penicillin G/neomycin (1/1), and penicillin G/dihydrostreptomycin(1/1) as determined in the BfT-GermVet monitoring program 2004-2006. Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr. 120, 363-371, 2007.
- Suojala L., Simojoki H., Mustonen K., Kaartinnen L., Pyorala S. Efficacy of enrofloxacin in the treatment of naturally occurring acute clinical Escherichia coli mastitis. Journal of Dairy Sciences 93, 1960-1969, 2010.
- Vandeweerd JM., Vandeweerd S., Gustin C., Keesemacker G., Cambier C., Clegg P., Saegerman C., Reda A., Perrenoud P., Gustin P. Understanding veterinary practionners’ decision-makin process : implications for veterinary medical education. Journal of Veterinary Medical Education. 39, 142-151, 2012.