Source: Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis.
Olivry, T., DeBoer, D. J., Favrot, C., Jackson, H. A., Mueller, R. S., Nuttall, T., Prélaud, P. for the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis (2010),
Veterinary Dermatology, 21: 233–248. doi: 10.1111/j.1365-3164.2010.00889.x (Cette directive est disponible dans son intégralité et gratuitement sur internet).
La dermatite atopique (DA) est une maladie cutanée, inflammatoire et prurigineuse, d’origine allergique, observée chez des chiens génétiquement prédisposés et associée à la présence d’Ig E le plus couramment dirigées contre des allergènes environnementaux. Elle se traduit par des lésions cutanées, aiguës ou chroniques. L’efficacité de diverses interventions thérapeutiques a été évaluée au cours d’essais randomisés contrôlés (RCT) et a fait l’objet de synthèses méthodiques de qualité. Les conclusions de ces travaux ont été synthétisées et traduites en directives, selon une approche inspirée de l’Evidence Based Medicine (EBM), dans l’article faisant l’objet de cette communication.
Ces recommandations se basent sur une analyse critique des preuves étayant chaque intervention thérapeutique, en les situant dans la pyramide des évidences dont les principes ont été rappelés dans le Folia veterinaria 2011 n°2 . Les traitements reposant sur les meilleures preuves sont ceux basés sur l’usage des glucocorticoïdes et de la ciclosporine. Ces directives doivent être intégrées dans un processus de prise de décision médicale tenant également compte de l’expérience personnelle des praticiens, du contexte particulier lié à l’état et au passé clinique de l’animal atteint ainsi que des attentes du propriétaire.
Les résultats de la méthode de classification et d’évaluation des preuves utilisées par Olivry et al (2010) sont présentés de manière partielle et simplifiée dans ce résumé pour permettre aux lecteurs d’avoir une vision rapide et fidèle des informations générales les plus pertinentes contenues dans l’article original. Pour chaque catégorie d’intervention thérapeutique, comme par exemple : « le recours aux antibiotiques », un niveau de recommandations est formulé en fonction du niveau des preuves disponibles dans la littérature. Les auteurs définissent ainsi 6 niveaux de recommandation (A-F) (strenght of recommendation – SOR), résumés dans le tableau 1. Chaque catégorie d’intervention est ensuite détaillée dans l’article d’Olivry et al., (2010), en précisant par exemple, la nature des substances et des médicaments utilisés, leurs modalités et les contextes d’utilisation décrits dans les articles originaux sur lesquels reposent leurs recommandations. Ces informations sont facilement accessibles en consultant l’article d’Olivry et al., (2010) disponible en ligne.
Tableau 1: Classification des preuves étayant les recommandations formulées pour chaque intervention thérapeutique (strenght of recommendation – SOR) (d’après Olivry et al., 2010)
| A | Directement basée sur des méta-analyses ou des synthèses méthodiques, ou sur au moins 1 essai clinique randomisé contrôlé |
| B | Basée sur des études contrôlées non randomisées ou sur d’autres types d’études expérimentales, ou extrapolée à partir de méta-analyses ou de synthèses méthodiques ou d’essais cliniques randomisés contrôlés |
| C | Basée sur des études descriptives non expérimentales telles que des études comparatives, des études de corrélation ou des études cas-témoins, ou extrapolée à partir d’essais contrôlés non randomisés ou d’autres types d’études expérimentales |
| D | Basée sur des rapports de comités d’experts, ou sur l’avis ou l’expérience clinique d’un expert reconnu, ou extrapolée à partir d’études descriptives non expérimentales |
| E | Basée sur des examens de laboratoire |
| F | Consensus atteint au sein de la Task Force |
Options thérapeutiques en cas de poussées aiguës de DA
- Identifier et supprimer ou prévenir la cause probable (alimentation, puces, allergènes de l’environnement, Staphylococcus aureus, Malassezia) (SOR-D).
- Ajouter si nécessaire des glucocorticoïdes par voie orale (SOR-A) et un traitement antimicrobien (SOR-D).
- Administrer des bains non irritants (SOR-B) et appliquer des glucocorticoïdes par voie locale (SOR-A).
Sont indiqués comme étant non efficaces: les antihistaminiques, les régimes complétés par des acides gras insaturés, le tacrolimus* et la ciclosporine.
Options thérapeutiques en cas de DA chronique
- Identifier et supprimer ou prévenir la cause probable (alimentation, puces, allergènes de l’environnement, Staphylococcus aureus, Malassezia).
- L’identification des allergènes alimentaires est utile lorsque l’allergie alimentaire joue un rôle (SOR-D).
- Lutte contre les infestations par les puces (SOR-D).
- Identification des allergènes de l’environnement à partir de tests intradermiques ou sérologiques (SOR-C).
- Application de mesures destinées à limiter les acariens de la poussière (SOR-C).
- Evaluation et utilisation de médicaments antimicrobiens (par voie orale ou locale) principalement dirigés contre Staphylococcus aureus et Malassezia (SOR-D).
- Bains non irritants (SOR-D).
- Régime complété par des acides gras insaturés, en association à d’autres mesures (SOR-B).
- Glucocorticoïdes par voie orale (SOR-A) ou ciclosporine (SOR-A), à administrer aux doses efficaces les plus faibles afin d’éviter autant que possible les effets indésirables.
- Glucocorticoïdes par voie locale (SOR-A).
- Tacrolimus topique (SOR-A)
- Interféron gamma par voie sous-cutanée (SOR-A).
- Administration à titre préventif de glucocorticoïdes ou de tacrolimus sur la peau (SOR-F).
- Une immunothérapie spécifique aux allergènes doit être proposée lorsqu’elle est réalisable (SOR-A).
Phytopica®* serait un agent d’épargne corticoïde, mais cette action n’est documentée que par une seule RCT.
L’efficacité éventuelle des médicaments suivants est minimale, et les effets indésirables peuvent être importants: pentoxifylline, misoprostol, tépoxaline.
Sont indiqués comme étant non efficaces: les antihistaminiques, les inhibiteurs des leucotriènes, le dextrométhorphane et la capsaïcine.
Commentaires de la rédaction
L’article d’Olivry et al. (2010) offre une synthèse intéressante et pratique des interventions thérapeutiques possibles pour la prise en charge des cas de DA chez le chien. Les interventions les plus courantes sont contextualisées par rapport à des situations médicales représentatives de celles rencontrées par les praticiens (case scenario) et mises en parallèle avec les preuves disponibles dans la littérature. Ces dernières sont hiérarchisées dans la pyramide des évidences dont les principes ont été rappelés dans le numéro 2 des Folia Veterinaria de 2011. Les lecteurs, intéressés par ce sujet, sont invités à consulter l’article original pour prendre connaissance des détails relatifs à chaque catégorie d’interventions thérapeutiques.
Dans leur synthèse, Olivry et al. (2010) ont classé les études sélectionnées pour étayer leurs recommandations d’ interventions thérapeutiques dans la pyramide des évidences. Bien qu'ils estiment que ces travaux soient de grande qualité, il est à noter que la validité interne (qualité intrinsèque) de ces publications n’est pas explicitement discutée dans la publication d’Olivry et al. (2010) comme le voudrait la démarche de l’EBM.
L’intérêt de celle-ci est précisément de pouvoir vérifier la méthode utilisée pour chercher les données bibliographiques et procéder à leur analyse critique. Sans cela, toute synthèse est susceptible d’introduire des biais influençant de manière consciente ou inconsciente les conclusions finales. Par exemple, disposer de nombreuses études situées au plus haut niveau de la pyramide des évidences n’est pas suffisant que pour justifier certaines interventions si, par exemple, leur validité interne limite la portée des études sélectionnées. Inversement, un nombre plus limité d’études mais irréprochables sur le plan de la validité interne peut être considéré comme suffisant pour formuler des recommandations fortes. Cet aspect de la question n’est pas abordé par Olivry et al. (2010).
Selon les auteurs, la plupart des effets thérapeutiques ont été observés à l’issue de diverses études cliniques révélant un niveau suffisant de signification sur le plan statistique. Il faut toujours garder à l’esprit que l’amplitude de tels effets pourrait ne pas être considérée comme suffisante aux yeux du thérapeute ou du propriétaire de l’animal. Inversement, il faut garder à l’esprit que l’insuffisance de preuves par manque d’études ne permet jamais de conclure à l’inexistence d’un effet.
* Le tacrolimus est utilisé en dermatologie pour son effet anti-inflammatoire, il est disponible en Belgique en tant que médicament à usage humain, voir le Répertoire Commenté des Médicaments 2011 (p. 386 et 434) (NDLR).
* Phytopica® n’est pas un médicament mais un supplément alimentaire (extrait de plantes) pour les chiens. Ce produit n’est pas disponible en Belgique (NDLR).