Introduction

Les étiologies des otites externes aiguës chez le chien et le chat sont multiples et divisées en causes primaires et secondaires (Tableaux 1 et 2). Il existe des facteurs prédisposant les animaux à cette maladie (prédispositions anatomiques, excès d’humidité dans le canal auriculaire, traitements inappropriés, pathologies obstructives du conduit auditif externe comme les tumeurs et les polypes). D’autres facteurs aggravants, consécutifs à l’inflammation et la présence d’enzymes protéolytiques, peuvent contribuer à la persistance de l’otite. Il s’agit essentiellement des lésions diverses et des dysfonctionnements des glandes sébacées dans le conduit auditif externe ainsi que de la perforation du tympan et de l’otite moyenne.

Les traitements topiques peuvent contribuer à la guérison de ces pathologies en agissant sur certaines causes primaires et secondaires et éventuellement sur des facteurs prédisposants ou aggravants. Il convient donc de les identifier de manière précise, au terme d’un examen clinique général et local, éventuellement accompagné d’examens complémentaires.

Tous les médicaments à usage otique disponibles sur le marché belge contiennent un glucocorticoïde, associé à d'autres substances actives, à l’exception d’un médicament à base d’hydrocortisone acéponate uniquement.

L’objectif de cet article est d’évaluer la balance bénéfices/risques liée à la présence systématique de corticoïdes dans les médicaments à usage topique chez le chien et le chat.

Efficacité des glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes ont un intérêt thérapeutique évident pour le contrôle de l’inflammation aiguë d’origine non biologique limitée au conduit auditif externe. Ces principes actifs peuvent également être utiles pour le traitement de l’inflammation découlant de causes secondaires, fongiques ou bactériennes. Le bien-fondé de la corticothérapie locale ne peut toutefois être évalué sans prendre en compte les risques d’effets indésirables locaux et systémiques.

Inflammation aiguë d’origine non biologique

Quelle que soit la cause, une des priorités consiste à traiter la douleur et décongestionner le conduit auditif.

Les anesthésiques locaux exerçant une action passagère et ne pouvant être utilisés que si le tympan est intact, un traitement analgésique systémique devrait être privilégié.

Les traitements anti-inflammatoires locaux ne se justifient pas si l’inflammation du conduit auditif externe n’est qu’une composante d’une maladie générale, comme l’atopie ou les allergies alimentaires, qu’il conviendra de traiter par une thérapie systémique. Les médicaments topiques se justifient si la symptomatologie est majoritairement, voire exclusivement, auriculaire ou lorsque la cause primaire est exclusivement locale.  

Quelle corticothérapie locale mettre en place en cas d’inflammation aiguë d’origine non biologique et limitée au conduit auditif externe ?

Divers corticoïdes de puissances différentes entrent dans la composition des médicaments à usage auriculaire (triamcinolone, hydrocortisone, bétaméthasone, mométasone, prednisolone, dexaméthasone). Pour mémoire, l’ordre décroissant de puissance des corticoïdes est le suivant : mométasone, dexaméthasone, bétaméthasone, triamcinolone, prednisolone, hydrocortisone. La puissance de la spécialité est déterminée par la puissance du principe actif mais aussi par sa concentration en corticoïdes (https://www.cbip.be/fr/chapters/16).

Les principes de base de la corticothérapie devraient pouvoir être appliqués, à savoir : commencer par des médicaments moins puissants afin d’obtenir un effet suffisant et de minimiser les risques locaux et systémiques. Aucune étude clinique ne permet toutefois de formuler des recommandations précises. Une étude clinique (Rougier et al., 2005) réalisée chez 140 chiens suggère un effet analgésique supérieur de la dexaméthasone par rapport à la prednisolone. Les biais expérimentaux, notamment liés aux critères d’inclusion permettant le recrutement d’otites d’origines diverses et au fait que les glucocorticoïdes soient en association avec des principes actifs divers, limitent toutefois la portée de cette hypothèse.

Certains excipients, comme le DMSO, sont réputés pour augmenter la pénétration du principe actif en profondeur dans les tissus enflammés sans que l’intérêt de ces substances ne soit réellement démontré sur un plan clinique.

Ayant éliminé les causes biologiques primaires et secondaires, la monothérapie s’impose. Dans les faits, le seul médicament à base d’hydrocortisone acéponate disponible depuis peu sur le marché belge n’est indiqué que pour le chien, pour le traitement des otites externes érythémato-cérumineuses. Un autre médicament, à base d’acétonide de triamcinolone, un corticoïde modérément puissant, et d’acide salicylique est disponible pour le chien et le chat. Tous les autres corticoïdes otiques sont associés à des antifongiques, des analgésiques et des antibiotiques. Dans la mesure où ces associations ne se justifient pas, elles doivent être évitées vu les risques de sensibilisation, de résistances antimicrobiennes et d’effets délétères pour l’oreille moyenne en cas de perforation du tympan.

Pour le chat, si le choix thérapeutique devait s’orienter vers un principe actif moins puissant que la triamcinolone, le praticien devra donc se tourner vers la cascade. La réduction de la posologie d’une préparation qui serait trop puissante en diminuant le nombre de gouttes déposées dans chaque oreille présente un risque de ne pas traiter toute la surface du conduit auditif (Wefstaedt et al., 2011).

Les préparations de faible puissance peuvent exercer une efficacité suffisante. Ainsi, chez des chiens atteints d’otite externe d’origine atopique, l’application d’une solution d’acéponate d’hydrocortisone (0,0584%), 3 gouttes/oreille, 2x/semaine après un nettoyage hebdomadaire de l’oreille s’est avéré deux fois plus efficace pour éviter les rechutes à long terme que le seul nettoyage du conduit auriculaire (5% versus 50% de rechutes après 6 mois) (Nuttall et al., 2009).

Inflammation aiguë d’origine biologique

Quel est l’intérêt de la corticothérapie locale associée à des agents antifongiques actifs contre Malassezia spp.?

Une seule étude plaide en faveur de la combinaison d’un corticoïde avec un antifongique chez des chiens atteints d’otite externe et porteurs de Malassezia spp en absence de cause primaire parasitaire (gale) et de cause secondaire bactérienne. Ainsi, dans un essai randomisé contrôlé (Bensignor & Grandemange, 2006) réalisé chez 20 chiens atteints d’otite externe d’origine non infectieuse et non parasitaire, mais chez qui des Malassezia spp avaient été identifiés, il est apparu que la combinaison de dexaméthasone, de clotrimazole et de marbofloxacine avait exercé une efficacité clinique supérieure à celle du miconazole seul. Dans ce type de situations, l’usage d’une fluoroquinolone malgré les risques connus et les recommandations et obligations légales encadrant l’usage de cette famille d’antibiotiques est à souligner.

En Belgique, un médicament vétérinaire à usage otique contenant un antifongique et un glucocorticoïde est disponibles. Toutes les autres combinaisons contenant un antifongique contiennent également un antibiotique, parfois issu de la famille des fluoroquinolones.

L’administration d’un antifongique systémique comme le kétoconazole couplée à une corticothérapie locale respectant les règles énoncées au paragraphe précédent serait également envisageable. On peut cependant s’interroger quant à l'usage, par voie systémique, d'un principe actif comme le kétoconazole, qui peut induire des effets secondaires plus ou moins graves, en cas d'atteinte limitée à l'oreille externe.

Quel est l’intérêt de la corticothérapie locale associée à des agents antimicrobiens ?

Les médicaments antimicrobiens à usage topique contiennent systématiquement des corticoïdes et des antifongiques. Plusieurs essais cliniques démontrent leur efficacité sans pouvoir démontrer la plus-value de cette combinaison par rapport à l’usage raisonné de la combinaison de médicaments contenant séparément chacun de ces principes actifs (Noli et al., 2017 ; Rougier et al., 2005). Aucune étude visant à évaluer les risques relatifs de ces diverses approches n’est disponible.

Vu le caractère secondaire des infections, il serait logique de gérer séparément l’inflammation résultant d’une cause primaire et l’infection. Une corticothérapie locale, après nettoyage du conduit auditif externe, peut s’avérer utile lorsque l’inflammation et la douleur sont trop intenses. Les germes étant le plus souvent opportunistes dans les cas d’otites aigües, l’antibiothérapie, systémique ou locale, ne devrait être initiée, pour une durée limitée, qu’en cas d’infection avérée et isolement du germe si des antibiotiques critiques sont utilisés. La prolongation de la corticothérapie devrait dépendre uniquement de la présence d’une cause primaire allergique, non infectieuse. Il est regrettable qu’aucune solution pratique ne s’offre au vétérinaire praticien pour mettre en œuvre une monothérapie antimicrobienne topique.

Quel est l’intérêt de la corticothérapie locale associée à des agents antiparasitaires ?

Tous les médicaments à usage otique actuellement disponibles pour traiter la gale auriculaire, causée par Otodectes cynotis, chez le chien et le chat se présentent sous forme de combinaisons. Ainsi, le sulfiram possède des propriétés inhibitrices vis-à-vis de ce parasite et peut être utilisé chez le chien et le chat mais n’existe que sous forme de combinaison avec d’autres principes actifs inutiles ou à risque si la pathologie est strictement d’origine parasitaire. Des préparations magistrales sont proposées dans le Formulaire Thérapeutique Magistral (FTM) mais leur efficacité n’a pas été évaluée.

Chez le chat, certaines formulations huileuses contenant un antibiotique, un antifongique et un corticoïde se sont avérées efficaces pour traiter cette pathologie. Il semble que l’excipient huileux soit à l’origine de cet effet. Ce fait rappelle l’importance des excipients et l’inutilité d’une antibiothérapie systématique imposée par les combinaisons fixes. L’intérêt d’une corticothérapie locale n’est pas documenté. De nombreux autres essais ont permis de démontrer l’efficacité de diverses préparations otiques contenant des acaricides qui ne sont malheureusement pas disponibles sur le marché belge à ce jour (Paterson, 2016).

Chez le chien et le chat, des traitements systémiques à base de sélamectine, associée ou non au sarolaner chez le chat, peuvent être utilisés contre Otodectes cynotis. Chez le chien, la sélamectine est efficace contre Sarcoptes scabiei. La moxidectine disponible en spot on, associée à l’imidaclopride (chien, chat) ou au fluralaner (chat) est également enregistrée pour ces indications. Il en va de même du sarolaner, administré par voie orale, chez le chien. Notons également que des associations (spot-on) à base de tigolaner, d’émodepside et de praziquantel et à base d’ésafoxolaner, d’éprinomectine et de praziquantel sont indiquées pour le traitement d’Otodectes cynotis en cas d’infestations concomitantes par des cestodes et des nématodes chez le chat. Chez le chien, le fluralaner (voie orale, spot-on) et l’afoxolaner (voie orale), éventuellement en association avec la milbémycine, est également indiqué contre Sarcoptes scabiei.

Risques liés à la corticothérapie auriculaire

Localement, les effets immunodépresseurs sont à prendre en considération. D’une manière générale, on ne peut que recommander l’usage de préparations de faible puissance, pendant un temps aussi limité que possible, dépendant de l’évolution de la maladie. Ces recommandations limiteraient également le risque de perforation du tympan dont l’incidence reste à déterminer. Une corticothérapie auriculaire peut par ailleurs ralentir la cicatrisation ou aggraver des lésions perforantes du tympan qui constituent une contre-indication. La difficulté de les mettre en évidence est bien connue (Little & Lane, 1989). Bien souvent, un premier nettoyage, éventuellement approfondi, et l’initiation d’un traitement sont nécessaires avant de pouvoir réaliser un examen otoscopique. Le caractère éventuellement douloureux peut imposer le recours à l’anesthésie. Les données cliniques indiquent toutefois que le risque de perforation du tympan est surtout à prendre en compte en cas d’otite infectieuse purulente et le plus souvent chronique.

Les glucorcorticoïdes étant connus pour ralentir la croissance, certains RCP recommandent un usage prudent chez les jeunes animaux (< 7 mois), basé sur une évaluation bénéfices/risques et accompagné de réévaluations cliniques régulières.

Les effets possibles sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (H-H-S), l’insulinémie, les fonctions hépatique et thyroïdienne ont été décrits (Moriello et al, 1988 ; Meyer et al., 1990 ; Ghubash et al., 2004 ; Abraham et al., 2005 ; Reeder et al., 2008 ; Gottschalk et al., 2011).

La dépression de l’axe HHS par les corticoïdes administrés par voie systémique est bien connue. Cet effet a également été mis en évidence au cours d’une corticothérapie auriculaire chez le chien. Après la suspension du traitement, la période de récupération peut être de deux à trois semaines voire plus. Les études visant à comparer les effets produits par différentes spécialités n’ont pas permis de mettre en évidence de différence significative entre les traitements. Cette conclusion est à interpréter avec prudence vu le nombre souvent limité d’animaux inclus dans les études. L’utilisation des préparations les moins puissantes reste donc le principe de base.

Pour illustrer l’influence des excipients sur l’absorption locale des corticoïdes, la réponse de l’axe H-H-S a été étudiée suite à l’administration deux fois par jour, pendant 2 semaines, de dexaméthasone en solution dans deux types d’excipients (eau physiologique et propylène glycol) et à deux concentrations différentes (0,1 et 0,01%) (Aniya & Griffin, 2008). Aucun impact n’était observé après l’administration de la solution aqueuse la moins concentrée. Un effet dépresseur, concentration dépendant, a été détecté. L’influence de l’excipient n’a pas pu être mise en évidence. De même, l’influence de l’état lésionnel du conduit auditif n’a pas été étudiée.

Chez les animaux sains, une élévation de l’insulinémie a été mise en relation avec une corticothérapie auriculaire sans impact sur la glycémie. Bien que le sujet ne soit pas documenté, il est probable que chez les animaux diabétiques une hyperglycémie soit à craindre.

L’activité plasmatique des enzymes comme les phosphatases alcalines, l’alanine transaminase et la gamma glutamyl transférase peut être augmentée sous l’influence des glucocorticoïdes administrés par voie systémique. Ces effets ont également été observés suite à l’administration auriculaire, avec des périodes de récupération assez longues pouvant aller jusqu’à plus d’un mois.

Une réduction des hormones thyroïdiennes (T3, T4) a été décrite chez des chiens après trois semaines de traitement auriculaire par la dexaméthasone.

L’impact clinique de tous ces effets systémiques cortico-dépendants n’a pas été établi, d’autant plus que la plupart des études ont été réalisées chez des animaux sains. Un effet inhibiteur de courte durée (7j), sur les tests de sensibilisation transdermiques a été révélé suite à l’administration de gouttes auriculaires de mométasone et de bétaméthasone chez les chiens atopiques (Ginel et al., 2007 ; Murphy & Olivry, 2015).

Bibliographie

Les liens vers les résumés ou les articles originaux (si disponibles en version intégrale) sont mentionnés dans le texte.

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