Un complément d'information concernant la mométasone a été apporté à ce texte le 17 mai 2023.
La puissance des corticoïdes entrant dans la composition des médicaments topiques à usage dermatologique est parfois confondue avec la puissance de ces préparations. Dans un article récemment publié dans les Folia Veterinaria (Les corticoïdes dans le traitement des otites externes aiguës du chien et du chat), le choix limité de ce type de médicaments à usage vétérinaire, associant souvent des antibiotiques, des antifongiques et des antiparasitaires, a été souligné. Pour bénéficier d’un choix plus large en termes de principes actifs et d’excipients, le vétérinaire doit recourir à la cascade thérapeutique pour se tourner vers des médicaments à usage humain (www.cbip.be), voire vers des préparations magistrales en s’aidant du Formulaire thérapeutique magistral (FTM ; https://www.tmf-ftm.be/fr_FR/web/physician/ftm). La notion de puissance de ces préparations est un des critères à intégrer dans la prise de décision pharmacothérapeutique.
Les corticoïdes sont classiquement classés en trois catégories en fonction de la durée de leurs effets et de leur puissance anti-inflammatoire, c’est-à-dire des doses nécessaires à l’induction d’un effet donné. Prenant l’hydrocortisone comme molécule de référence (1), l’ordre de puissance est le suivant :
- Durée d’action courte (<24h) : hydrocortisone (1), cortisone (0,8), prednisolone (4), prednisone (4), méthylprednisolone (5)
- Durée intermédiaire (24h-48h) : triamcinolone (5)
- Longue durée d’action (>48h) : dexaméthasone (25), bétaméthasone (25)
Ceci signifie que l’activité anti-inflammatoire de 20 mg d'hydrocortisone par voie systémique est à peu près équivalente à celle obtenue avec :
- 5 mg de prednisone ou de prednisolone
- 4 mg de méthylprednisolone ou de triamcinolone
- 0,75 mg de bétaméthasone ou de dexaméthasone.
Le recours à des molécules puissantes et à fortes doses augmente le risque d’effets indésirables (voir Hormones cortico-surrénales).
Les durées d’action sont fournies à titre indicatif et varient notamment en fonction des doses, des espèces cibles et des voies d’administration. Elles sont significativement prolongées de plusieurs jours, voire plusieurs semaines, lorsque la phase cinétique d’absorption est ralentie, par exemple pour les médicaments à action prolongée se présentant, notamment, sous forme de suspension microcristalline. Il convient de consulter les Résumés des Caractéristiques des Produits pour s’informer, au cas par cas, des durées d’action de ce type de préparations.
L’application topique d’une préparation à usage dermatologique ne permet pas un contrôle précis des doses appliquées sur le site inflammatoire. L’intensité de l’effet sera principalement déterminée par la nature du principe actif et de sa concentration dans le médicament. Les préparations à usage humain disponibles sont classées en quatre catégories en fonction de ces critères. Au sein de chaque catégorie, il faut aussi tenir compte de l’influence des excipients ; les pommades étant en général plus puissantes que les crèmes ou les lotions (https://www.cbip.be/fr/chapters/16?frag=13789).
Les médicaments très puissants contiennent des principes actifs très puissants et fortement concentrés. Une réduction des concentrations en principes actifs et le recours à des principes actifs de puissance de plus en plus faible permet de réduire la puissance des préparations (très puissantes – puissantes – moyennement puissantes – peu puissantes).
Les préparations dermatologiques à usage humain contenant du fuorate de mométasone sous forme de pommade, de solution ou de crème à 0,1% sont classées dans la catégorie des médicaments puissants. En médecine vétérinaire, des solutions et des suspensions auriculaires se caractérisent par des concentrations en furoate de mométasone de 0,09% ou de 0,22% ce qui les classent parmi les préparations puissantes à très puissantes.
L'indication d'un traitement local doit être correctement évaluée en donnant la priorité aux traitements étiologiques, notamment antifongiques, antiparasitaires et antimicrobiens. La puissance anti-inflammatoire des corticostéroïdes doit être adaptée au degré de sévérité de l’affection en privilégiant si possible les préparations moins puissantes et en les adaptant, si nécessaire, à la réponse de la lésion inflammatoire au traitement. La durée du traitement doit être aussi courte que possible. Ceci est d'autant plus important lorsque des préparations (très) puissantes sont utilisées.
Lors du premier traitement, on opte pour le médicament le moins puissant jugé efficace contre les symptômes inflammatoires. En cas de contrôle insuffisant de l'affection ou de récidive rapide, on passe à une préparation plus puissante. En cas de symptômes graves ou persistants, il peut être utile de traiter pendant quelques jours avec une préparation (très) puissante, puis de la réduire progressivement pour passer à une préparation moins puissante.
Le risque d’effets indésirables locaux, notamment l’atrophie cutanée, les infections, une cicatrisation retardée, des altérations pigmentaires et de l’alopécie et le risque d’effets systémiques, principalement des effets hormonaux, fœtaux et une dépression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, augmentent avec la puissance de la préparation et la durée du traitement. Un choix et une administration corrects minimiseront les risques. Les effets systémiques sont aussi favorisés par l’étendue de la surface à traiter et la nature des lésions, en particulier celles favorisant l’absorption transcutanée du fait de la destruction de la barrière épithéliale. En cas de réponse insuffisante, il faut toujours envisager la possibilité d’une dermatite de contact allergique induite par le corticostéroïde lui-même ou un excipient. Il faut aussi penser à une mauvaise observance.
L’arrêt brutal d’un traitement prolongé, en particulier après l’utilisation de préparations (très) puissantes, peut exposer à un effet rebond local. Cela peut entraîner une dépendance aux corticostéroïdes. Dans ce cas, il peut être judicieux de procéder à un arrêt progressif du traitement en diminuant la fréquence d’application, ou de passer éventuellement à une préparation moins puissante.
Le choix de l’excipient est principalement déterminé par la nature de la lésion et peut influencer significativement les effets thérapeutiques et les effets indésirables. En absence d’études cliniques prospectives, les informations générales reprises ci-dessous peuvent être utiles pour orienter le praticien dans ses choix :
- Une pommade hydrophobe (p.ex. vaseline blanche) est considérée, en galénique, comme le véhicule le plus approprié pour traiter les dermatoses lichénifiées hyperkératosiques, mais ce sont des pommades au toucher gras.
- Une émulsion d’huile dans l’eau est considérée, en galénique, comme le véhicule le plus approprié pour le traitement des dermatoses aiguës et subaiguës. Ces crèmes nécessitent l'addition d'agents conservateurs qui peuvent être sensibilisants.
Le DMSO est couramment utilisé en médecine vétérinaire comme excipient pour chevaux, seul ou en combinaison avec d'autres ingrédients. Dans ce dernier cas, souvent, la fonction prévue du DMSO est celle d'un solvant, pour transporter les autres ingrédients à travers la peau.