Bron: Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Veterinary Dermatology.
Olivry, T., DeBoer, D. J., Favrot, C., Jackson, H. A., Mueller, R. S., Nuttall, T., Prélaud, P. for the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis (2010)
Veterinary Dermatology, 21: 233–248. doi: 10.1111/j.1365-3164.2010.00889.x (Deze guideline is integraal en gratis op het internet beschikbaar).
Atopische dermatitis (AD) is een inflammatoire en jeukveroorzakende huidaandoening bij honden met een genetische predispositie en wordt gekenmerkt door typische klinische symptomen en de aanwezigheid van, meestal tegen omgevingsallergeen gerichte, IgE-antistoffen. AD kan zich zowel acuut als chronisch voordoen. In gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) en systematische reviews van hoge kwaliteit werd vastgesteld welke interventies of geneesmiddelen werkzaam zijn. De besluiten van deze studies en reviews werden recent door de International Task Force on Canine Atopic Dermatitis voor de practicus samengevat in richtlijnen.
Deze richtlijnen bieden een overzicht van de interventies en geneesmiddelen die mogelijk nuttig zijn in de behandeling van atopische dermatitis bij de hond. In de tekst worden de interventies besproken samen met de bewijzen, hun kwaliteit en hun eventuele tekortkomingen. Aan de hand van codes wordt getracht een waardering voor de aanbeveling te geven. De behandelingen met de beste bewijzen zijn behandelingen met glucocorticoïden of ciclosporines. De auteurs wijzen erop dat de dierenarts voor een bepaald geval de diverse aanbevelingen dient te evalueren en hierbij zowel rekening moet houden met de context waarin de patiënt zich bevindt, als met de eigenaars van het dier.
In de onderstaande samenvatting wordt het classsificatiesysteem zoals dat door Olivry et al. (2010) gebruikt werd, in een vereenvoudigde vorm voorgesteld. Voor elke therapeutische interventie, bv. antimicrobiële behandeling, wordt op basis van de bewijskwaliteit zoals die in de literatuur terug te vinden is, een bepaald aanbevelingsniveau gegeven. De auteurs definiëren op deze manier 6 aanbevelingsniveaus (A-F) (strength of recommendation – SOR) (zie Tabel 1). Olivry et al. bespreken elke interventie aan de hand van de eigenschappen van de gebruikte molecules en de context waarin deze in de originele artikels die de basis voor deze richtlijnen vormden, gebruikt werden. Deze gegevens kunnen in detail geraadpleegd worden in het artikel van Olivry et al. (2010), dat op het internet vrij toegankelijk is.
Tabel 1: Classificatie van de aanbevelingen volgens hun onderliggende niveau van evidentie (strength of recommendation – SOR) (naar Olivry et al., 2010)
| A | Direct gebaseerd op meta-analyses of systematische reviews of op minstens 1 gerandomiseerde gecontroleerde clinical trial |
| B | Gebaseerd op niet-gerandomiseerde gecontroleerde trials of op andere types van experimentele studies of geëxtrapoleerd uit meta-analyses of systematische reviews of gerandomiseerde gecontroleerde clinical trials |
| C | Gebaseerd op niet-experimentele beschrijvende studies zoals vergelijkende studies, correlatie-studies en case control studies of geëxtrapoleerd uit niet-gerandomiseerde gecontroleerde trials of andere types van experimentele studies |
| D |
Gebaseerd op expertencomitérapporten of de mening of de klinische ervaring van een erkend expert of geëxtrapoleerd uit niet-experimentele beschrijvende studies |
| E |
Gebaseerd op laboratoriumonderzoek |
| F |
Consensus tot stand gekomen binnen de Task Force |
Behandelingsopties van acute aanvallen van AD
- Vermoedelijke oorzaak identificeren en verwijderen of voorkomen (voedsel, vlooien, omgevingsallergenen, Staphylococcus aureus, Malassezia) (SOR-D).
- Indien nodig aangevuld met orale glucocorticoïden (SOR-A) en antimicrobiële therapie (SOR-D).
- Niet-irriterende baden SOR-B en lokaal aanbrengen van glucocorticoïden (SOR-A).
Worden als niet-werkzaam aangeduid: antihistaminica, dieet aanvullen met onverzadigde vetzuren, tacrolimus* en ciclosporine.
Behandelingsopties van chronische AD
- Vermoedelijke oorzaak identificeren en verwijderen of voorkomen (voedsel, vlooien, omgevingsallergenen, Staphylococcus aureus, Malassezia).
- Identificatie van voedselallergenen is nuttig indien voedselallergie een rol speelt (SOR-D).
- Bestrijding van vlooien (SOR-D).
- Identificatie van omgevingsallergenen a.h.v. intradermale of serologische testen (SOR-C).
- Toepassen van maatregelen voor het beperken van huisstofmijt (SOR-C).
- Evaluatie en gebruik van antimicrobiële geneesmiddelen (oraal of lokaal) vnl. gericht tegen Staphylococcus aureus en Malassezia (SOR-D).
- Niet-irriterende baden (SOR-D).
- Dieet aanvullen met onverzadigde vetzuren in combinatie met andere maatregelen (SOR-B).
- Glucocorticoïden oraal (SOR-A) of ciclosporine (SOR-A), telkens de laagst werkzame dosis toedienen om bijwerkingen zoveel mogelijk te vermijden.
- Lokaal aanbrengen glucocorticoïden (SOR-A).
- Topicaal tacrolimus (SOR-A).
- Behandeling met gamma-interferon subcutaan (SOR-A).
- Preventief toedienen van glucocorticoïden of tacrolimus op de huid (SOR-F).
- Allergeen-specifieke immunotherapie moet worden aangeboden indien deze uitvoerbaar is (SOR-A).
Phytopica®* zou een glucocorticoïd-sparend effect hebben. Deze werking is echter slechts gebaseerd op één gerandomiseerde klinische studie (RCT).
De eventuele werkzaamheid van volgende middelen is minimaal met mogelijks belangrijke bijwerkingen: pentoxifylline, misoprostol, tepoxaline.
Worden als niet-werkzaam aangeduid: antihistaminica, leucotriene-inhibitors, dextromethorphane en capsaicin.
Commentaar van de redactie
Olivry et al. (2010) geven een interessant overzicht van de mogelijke behandelingen van atopische dermatitis bij de hond. De meest voorkomende behandelingen worden aan de hand van praktijkvoorbeelden geïllustreerd en worden besproken in het licht van de evidentie die in de literatuur beschikbaar is. Zoals reeds eerder in de Folia Veterinaria besproken werd (Folia Veterinaria 2011 nr 2), wordt de evidentie op een hiërarchische wijze geklasseerd.
De auteurs (Olivry et al., 2010) catalogeren de studies volgens hun kwaliteit zonder de intrinsieke waarde van de geciteerde studies verder in hun artikel te bespreken. De gevolgde methode die leidde tot de bibliografische gegevens ontbreekt waardoor een kritische analyse onmogelijk is. Hierdoor is een samenvatting gevoelig voor bias die bewust of onbewust de eindconclusie kan beïnvloeden. Wanneer de intrinsieke kwaliteit van de studies onvoldoende is, zelfs wanneer deze studies van het hoogste niveau van de EBM-piramide zijn, kunnen deze niet gebruikt worden om een bepaalde behandeling aan te bevelen. In het andere geval kan een behandeling wel aanbevolen worden op basis van een beperkter aantal studies van een hoge intrinsieke kwaliteit. Deze problematiek werd door de auteurs niet verder toegelicht.
Volgens Olivry et al. (2010) werd tijdens de verschillende klinische studies een statistisch significant effect opgetekend van de diverse behandelingen. Ze waarschuwen echter dat dit in de praktijk niet als voldoende kan worden ervaren door de practicus of de eigenaar van het dier. Tenslotte dient opgemerkt te worden dat het ontbreken van evidentie de goede werking van een geneesmiddel niet a priori uitsluit.
* Tacrolimus : heeft anti-inflammatoire eigenschappen en is in België als geneesmiddel voor de mens in de handel, zie Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 2011 (p. 420, 481) (nvdr)
* Phytopica® is geen geneesmiddel maar een voedingssupplement (plantenextract) voor honden. Het is in België niet beschikbaar (nvdr).