Retentio secundinarum bij het rund, welke behandelingen zijn zinvol?

Review: Beagley JC, Whitman KJ, Baptiste KE, Scherzer J. Physiology and treatment of retained fetal membranes in cattle.
J Vet Intern Med. 2010 Mar-Apr;24(2):261-8.

Bij het rund spreekt men van retentio secundinarum of het ‘aan de nageboorte blijven staan’ wanneer de placenta binnen de 12 h post partum nog niet is uitgedreven. Na een normale partus à terme treedt bij gemiddeld 8% van de runderen een retentio secundinarum (ret sec) op. Hormonale processen die een normale uitdrijving van de placenta veroorzaken zijn multifactorieel en komen al voor de partus op gang. De kans op ret sec na een abnormale dracht of partus is groter dan na een normale dracht of partus. Economische nadelen voor de veehouder zijn ondermeer een verminderde fertiliteit en een daling van de melkproductie.

In de bovenstaande review over de fysiologie en behandeling van ret sec bij het rund, maken Beagley et al. aan de hand van de beschikbare wetenschappelijke bewijzen een evaluatie van de gangbare behandelingen van ret sec.

Manueel verwijderen van de placenta

• In talrijke wetenschappelijke studies werd geen gunstig effect op de vruchtbaarheid of de melkproductie aangetoond na het manueel verwijderen van de placenta.
• In prospectieve studies waarin twee groepen vergeleken worden, enerzijds de groep waarin het manueel verwijderen gecombineerd werd met intra-uteriene antibiotica en waarbij dieren met koorts ook systemisch antibiotica toegediend kregen en anderzijds de groep waarbij enkel de dieren met koorts systemisch antibiotica kregen, kon er geen verschil aangetoond worden in de reproductieresultaten van beide groepen.
• Het manueel verwijderen van de placenta verhoogt de kans op intra-uteriene infecties met een negatieve invloed op de fertiliteit. Ondanks het feit dat er geen wetenschappelijke onderbouwing is, komt deze behandeling nog frequent voor in de praktijk. Men veronderstelt verkeerdelijk dat met het verwijderen van de placenta een potentiële bron van infectie wordt weggenomen en dat bijgevolg de kans op endometritis en daarmee de negatieve effecten op de vruchtbaarheid afnemen. Maar door het manueel verwijderen van de placenta wordt het endometrium beschadigd en wordt ook de uteriene afweer, met name de fagocytose door uteriene leucocyten onderdrukt, wat de bacteriële invasie van de uterus bevordert. Bovendien blijven stukken nageboorte toch nog in de uterus achter met soms ernstige infecties tot gevolg.

Antibioticabehandeling intra-uterien

• Metritis is het haast onvermijdbare gevolg van ret sec. Antibacteriële specialiteiten worden vaak voorgesteld als een preventieve of curatieve behandeling van deze infecties, waardoor ze eveneens een gunstig effect zouden hebben op de fertiliteit. Uit de geciteerde review blijkt het volgende:
• Intra-uteriene infusen of bolussen (nageboortecapsules) verkleinen de kans op metritis niet en hebben geen invloed op de vruchtbaarheid of de melkproductie, noch op het sneller uitdrijven van de nageboorte.
• De kans op koorts post partum wordt verminderd.
• Slechts voor de behandeling van klinische metritis (studie uitgevoerd met chloortetracycline) werd er een nuttig effect op de melkproductie en voortplanting aangetoond.

Systemische antibioticabehandeling

• Er wordt van uitgegaan dat het systemisch toedienen van antibiotica een gunstig effect heeft in die gevallen van ret sec waar de dieren ook koorts hebben. Systemische behandeling met antibiotica was even werkzaam als een systemische behandeling gecombineerd met een intra-uteriene behandeling. In hoeverre het verdwijnen van de koorts te wijten was aan de antibiotica of aan de eigen afweer kan niet worden aangetoond gezien er in de studie geen dieren waren die niet behandeld werden.
• Het systemisch behandelen van alle dieren met ceftiofur, ongeacht of ze koorts hadden of niet, gaf geen betere resultaten voor het voorkomen van koorts, het loslaten van de placenta of voor de fertiliteit in vergelijking met de selectieve behandeling van dieren met koorts.
• Systemische antibiotica hebben wel zin als behandeling van acute metritis.
• Systemisch ceftiofur im kan het ontstaan van acute metritis voorkomen, zonder invloed te hebben op de fertiliteit.

Hormonale behandeling

• Prostaglandines (PG) en oxytocine zouden bij uterusatonie een gunstig effect hebben op het uitdrijven van de placenta. Ret sec is echter vrijwel nooit te wijten aan uterusatonie.
• In talrijke studies werd er geen effect gezien van deze hormonen voor de behandeling van ret sec.
• PGF2alfa heeft geen invloed op een bestaande ret sec, noch op de reproductie.
• Ook het preventief gebruik van PGF2alfa kort na de partus heeft geen invloed op de preventie van ret sec.
• Dit is in tegenstelling met het toedienen van PGF2alfa na het uitvoeren van een keizersnede. In 80 % van de gevallen die behandeld werden met PGF2alfa, werd de placenta binnen 12 uur post partum uitgedreven tegenover slechts in 58 % wanneer niet behandeld werd met PGF2alfa.

Collagenase-infuus

• Een ander onderzoek is gebaseerd op het feit dat de afbraak van collageen een belangrijke rol blijkt te spelen in het loslaten van de placenta. Injectie van 1 l fysiologische oplossing met 200 000 IU bacterieel collagenase in de navelarteries tussen 24 uur en 72 uur post partum, leidde bij 85 % van de dieren tot het loslaten van de placenta binnen de 36 uur. Het uitvoeren van deze ingreep is echter moeilijk en niet steeds mogelijk (retractie van arteries) en bovendien is de kostprijs van de ingreep veel te hoog. In hoeverre de reproductie en melkgifte na de behandeling beïnvloed zijn, werd niet onderzocht.

Uitbatingsfactoren

• De invloed van voeding en comfort op het ontstaan van ret sec zijn slechts sporadisch onderzocht. Belangrijke fysiologische en immunologische veranderingen grijpen plaats in de periode rond de partus. Er zijn aanwijzingen dat een daling van de immuniteit een rol speelt bij het ontstaan van ret sec. Het belang van vitamine E en selenium voor de preventie van ret sec werd aangetoond.

Besluit

Uit het overzicht blijkt dat voor een aantal interventies er geen goede literatuur gevonden kon worden en dat sommige behandelingen zelfs een negatief effect kunnen hebben op de voortplanting. Het manueel verwijderen van de placenta, het intra-uterien toedienen van antibiotica of het toedienen van prostaglandines worden niet door degelijke studies ondersteund. Prostaglandine F2alfa is slechts nuttig bij keizersnede. Intra-uteriene en systemische antibiotica zijn werkzaam voor de behandeling van klinische metritis. Bij dieren met koorts kan de toediening van ceftiofur im, het ontstaan van een acute metritis voorkomen, maar dit beïnvloedt de fertiliteit niet. De preventie van ret sec is vooral gebaseerd op de optimalisatie van hygiënische en nutritionele factoren. Meer studies zijn nodig om de reële impact van de verschillende factoren te bepalen. Toediening van vitamine E en selenium aan dieren met mogelijke tekorten is nuttig.

Nawoord

De auteurs van deze review baseren hun conclusie over de preventie en behandeling van retentio secundinarum bij het rund, op wetenschappelijke gegevens die in de literatuur terug te vinden zijn. Daaruit blijkt eerstens dat het aantal studies die de werkzaamheid van een bepaalde behandeling aantonen beperkt is. Het wetenschappelijk bewijs is bijgevolg ook niet zo sterk en bijkomend onderzoek is nodig ter bevestiging, in het bijzonder voor die diergeneesmiddellen waarvan bepaalde indicaties niet overeenkomen met de huidige kennis zoals die in de wetenschappelijke literatuur terug te vinden is. Ook bij het toepassen van het cascadesysteem moet de practicus zich baseren op deze wetenschappelijke bewijzen. Uit de samenvatting blijkt eveneens dat een aantal behandelingen die nog regelmatig toegepast worden, niet steunen op wetenschappelijk bewijs of dat ze gebaseerd zijn op achterhaalde publicaties. Er is dus nood aan klinische studies die uitgevoerd worden volgens de normen van Evidence Based Medicine (EBM).