Algemene anesthesie brengt steeds risico’s op complicaties en sterfte met zich mee. 

In 2002 werden de eerste resultaten gepubliceerd van een grootschalig onderzoek naar het sterfterisico bij paarden die een algemene anesthesie ondergaan (2). 

Twee decennia later onderzoeken Gozalo-Marcilla et al. (2025) (1) dit risico opnieuw en publiceren ze de voorlopige resultaten van hun onderzoek bij 47.396 paarden en pony’s in:

• Gozalo-Marcilla M, et al. The Confidential Enquiry into Perioperative Equine Fatalities: phase 4 (CEPEF4) - a worldwide observational, prospective, multicentre cohort study in 2025. Vet Anaesth Analg. 2025 Sep-Oct;52(5):525-538. 

Hieronder bespreken we deze studie en haar belangrijkste resultaten.

Samenvatting

• Het algemeen sterftecijfer bij algemene anesthesie is 1,2% (1,9% in 2002)
  • Sterftecijfer bij niet-koliekpaarden: 0,6% (1% in 2002)
  • Sterftecijfer bij koliekpaarden: 4,2% (7,8% in 2002)
• Sterfte treedt vooral op tijdens de recovery (42,3%) en tijdens de eerste 7 dagen na de anesthesie (40,3%) – sterfte tijdens de anesthesie was merkbaar lager (12,9%). Zie ook Tabel 1.
• Sterfte bij niet-koliekpaarden wordt veroorzaakt door:
  • Fracturen tijdens de recovery (35,7 %)
  • Abdominale complicaties (18,1%)
  • Centrale zenuwstoornissen (13,2%)
• Factoren geassocieerd met een lager sterftecijfer:
  • Monitoring van fysiologische parameters tijdens de anesthesie.
  • Perioperatieve analgesie met combinaties van een NSAID en een opioïde (partiële agonisten).
  • Toediening van alfa-2-agonisten eventueel met acepromazine net voor de recovery.
• Factoren geassocieerd met een hoger sterftecijfer:
  • Drachtige, oudere en magere paarden, paarden in slechtere algemene toestand, spoedoperaties en operaties die korter dan 1 uur of langer dan 2 uur duren.
  • Ketamine-infusen tijdens de onderhoudsfase van de anesthesie.
• Betere monitoring tijdens de anesthesie en aanpassingen van het anesthesieprotocol kunnen het sterftecijfer in de praktijk verder doen dalen.
• Met deze resultaten kunnen dierenartsen het sterfterisico bij algemene anesthesie van paarden nauwkeuriger inschatten en kunnen dit risico op een onderbouwde manier met de eigenaar van het paard bespreken.
• Onderzoek bij koliekpaarden en van andere factoren is door de auteurs aangekondigd.

De studie

• De studie onderzoekt de perioperatieve sterfte bij paarden onder algemene anesthesie (= sterfte tot 7 dagen na anesthesie) en de risicofactoren die daarbij een rol spelen.
• De studie is een vertrouwelijk, observationeel, prospectief, cohortonderzoek waarin verschillende centra op een gestandaardiseerde manier gegevens meedelen over alle sterfgevallen die in een vastgelegde periode in hun centrum plaatsvonden. De gegevens zijn meegedeeld via een uitgebreide elektronische vragenlijst met 249 variabelen over het signalement van het paard, de anesthesiepraktijk en het overlijden.
• De ingrepen worden geklasseerd als niet-koliek (navelbreuk, diagnostisch onderzoek zoals CT-scan, orthopedische chirurgie, castratie, enz.) en koliek (spoedeisende buikoperaties waaronder koliek, keizersnede en blaasruptuur).
• De eindpunten zijn gedefinieerd als levend (levend op de 7e dag na anesthesie), euthanasie (sterfte of euthanasie voor een reden die niet gerelateerd is aan de anesthesie, bijvoorbeeld een niet te opereren letsel) of sterfte (onvoorziene sterfte of euthanasie door perioperatieve complicaties).
• De invloed van verschillende variabelen op sterfte is onderzocht in een logistische regressieanalyse.
• Ondanks de nodige voorzorgen, kunnen volgende bronnen de resultaten vertekenen: menselijke fouten bij het invullen van de vragenlijst, onzekerheid over de volledigheid van de meldingen per centrum, onzekerheid bij de classificatie van het eindpunt voor bepaalde casussen, en tenslotte werden de centra niet willekeurig gekozen.

De resultaten

De studie onderzoekt de geanonimiseerde gegevens van 47.396 paarden die tussen 1 november 2020 en 30 juni 2023 een algemene anesthesie ondergingen in 93 centra, verspreid over 28 landen waaronder 4 centra in België. Logistische regressie werd uitgevoerd met gegevens uit 44.724 casussen (volledige records voor eindpunten levend en sterfte – de records geklasseerd als euthanasie werden niet meegerekend).

Het sterftecijfer bedraagt:

• Algemeen: 1,2% (549 sterfte, 44.187 levend, 2.660 euthanasie) (1,9% in 2002).
• Bij koliekingrepen: 4,2% (7,8% in 2002).
• Bij niet-koliekingrepen: 0,6% (0,9% in 2002).

Sterfte treedt vooral op tijdens de recovery (42,3 %) en in de eerste 7 dagen na de anesthesie (40,3%), met vooral sterfte in de eerste 2 dagen (23,9%). Tijdens de onderhoudsfase van de anesthesie (12,9%), de premedicatie- (0,5%) en inductiefase (4,0%) komt sterfte zeldener voor. Relatief meer koliekpaarden sterven tijdens de inductiefase en anesthesie. Zie Tabel 1.

De verbeterde perioperatieve zorgen van koliekpaarden zowel bij de dierenarts, als in de referentiekliniek spelen volgens de auteurs een belangrijke rol in de daling van het sterftecijfer bij koliekpaarden die tussen 2002 en 2025 optrad. Toch blijft perioperatieve sterfte bij koliek hoog: 33% als men ook de sterfte door euthanasie meetelt. De factoren die sterfte bij koliekpaarden beïnvloeden, worden in een latere publicatie besproken.

Fracturen tijdens de recovery (35,7%), abdominale complicaties (18,1%), problemen van het centraal zenuwstelsel (13,2%) en cardiovasculaire complicaties (11,5%) zijn de belangrijkste doodsoorzaken bij niet-koliekingrepen.

Geneesmiddelen beïnvloeden het sterfterisico

De invloed van geneesmiddelen is onderzocht in een logistische regressieanalyse en wordt hieronder samengevat.

Voor de premedicatie wordt bijna altijd een alfa-2-agonist (97,7%) toegediend, alleen (18,9%) of gecombineerd met ofwel acepromazine (10,2 %) of een opioïde (34,7 %), of met acepromazine en een opioïde (33,9%). Vergeleken met geen perioperatieve analgesie, is het gebruik van opioïden (partiële agonisten) in combinatie met niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID’s) geassocieerd met een lager sterfterisico. Het gebruik van volle opioïde agonisten en een NSAID is geassocieerd met een hoger sterftecijfer al is dit verband niet significant. Zie Figuur 1.

Figuur 1: Logistieke regressie (95% CI, p-waarde) naar Gozalo et al. (2025).
Forestplot van het logistische regressiemodel voor het risico op perioperatieve sterfte naar Gozalo-Marcilla et al (2025). De onderbroken verticale lijn vertegenwoordigt een odds ratio (OR) van 1,0. De referentiecategorie voor elke variabele is de eerste categorie. Wanneer een voorspellende categorie op de stippellijn valt, betekent dit dat er geen significant verschil is in de odds van de uitkomstcategorieën tussen het referentieniveau van de voorspeller en andere niveaus (p > 0,05). OR-ratio's rechts van de stippellijn duiden op een verhoogd risico op overlijden, terwijl die links daarvan wijzen op een beschermend effect. Hoe verder de OR van de onderbroken lijn verwijderd is, hoe sterker het verband tussen de voorspellende categorie en de uitkomstcategorieën.
De x-as is in logaritmische schaal (95% betrouwbaarheidsinterval). 

Voor de meeste ingrepen wordt tijdens de inductie een combinatie van een benzodiazepine met ketamine (84,6%) toegediend. 

Voor onderhoud worden het vaakst inhalatie-anesthetica gebruikt (93,4%), meestal isofluraan (81,3%). Onderzoek naar totale intraveneuze anesthesie volgt in vervolgonderzoek.

De opmerkelijke daling van het aantal cardiovasculaire complicaties tussen 2002 en 2025 (van 33,2% naar 11,5%) kan volgens de auteurs verklaard worden door het verdwijnen van halothaan ten gunste van vooral isofluraan, dat minder negatieve invloed heeft op het hart. 

Een ander mogelijk gevolg van het stopzetten van het halothaangebruik, is het verdwijnen van het gunstig effect van acepromazine op het sterfterisico. In het vorig rapport werd een positief effect van acepromazine vastgesteld dat in dit rapport niet meer wordt vastgesteld. Mogelijks compenseerde acepromazine het negatief effect van halothaan op de hartfunctie.

Inhalatieanesthetica worden vaak (64,3%) gecombineerd met een intraveneuze infuus (constant rate infusion - CRI) met vooral alfa-2-adrenergica (37,4%), in mindere mate met ketamine (12,2%) of lidocaïne (14,7%). Vergeleken met geen CRI, is alleen CRI met ketamine geassocieerd met een hoger sterfterisico. Ketamine kan leiden tot nerveuze excitatie met een negatief effect op de recovery. Verder onderzoek is nodig om na te gaan  hoe de dosis en timing van de ketamine-CRI de recovery beïnvloeden.

Voor de recovery worden vooral alfa-2-agonisten toegediend (65,0%). In meer dan een kwart van de gevallen (26,3%) worden voor de recovery geen geneesmiddelen toegediend. Vergeleken met geen medicatie, is een lage dosis van een alfa-2-agonist (alleen of met acepromazine) net voor de recovery geassocieerd met een lager sterfterisico waarschijnlijk door de betere recovery.

Andere factoren die het sterfterisico beïnvloeden

Naast de invloed van geneesmiddelen werden nog andere factoren onderzocht in een logistische regressieanalyse en deze worden hieronder samengevat.

Vergeleken met gezonde, jonge (1 - 5 jaar) ruinen, zijn drachtige merries, magere paarden (body condition score 1/3), oudere paarden (>14 jaar) of paarden in een slechtere algemene toestand (ASA-klasse II tot V van de American Society of Anesthesiologists) geassocieerd met een hoger sterfterisico. Vergeleken met geplande operaties die 1 tot 2 uur duren, zijn spoedoperaties of operaties die korter dan 1 uur of langer dan 2 uur duren geassocieerd met een hoger sterfterisico. Een langere anesthesie verhoogt het risico op een slechtere weefseldoorbloeding en myopathie. Dat ook de kortere ingrepen geassocieerd zijn met een hoger risico, wordt verklaard doordat deze categorie ook de sterfte uit de inductiefase bevat en wellicht ook door de verkeerde veronderstelling dat korte ingrepen minder voorbereiding, monitoring en cardiopulmonaire ondersteuning vereisen.

Vergeleken met geen monitoring, zijn monitoring van de lichaamstemperatuur en bloedgassen, capnografie (end tidal CO2) en invasieve arteriële bloeddrukmeting geassocieerd met een lager sterfterisico. 

Plasmalactaat-metingen zijn geassocieerd met een hoger sterfterisico. Niet omdat lactaatmonitoring op zich problemen zou veroorzaken maar omdat deze monitoring vaker worden uitgevoerd bij paarden met een hoog anesthesierisico. Lactaatmonitoring mag volgens de auteurs dan ook niet als een contra-indicatie worden beschouwd.

Besluit van het BCFI

Over de resultaten van deze studie

Naast koliek (hier gedefinieerd als spoedeisende abdominale ingrepen), zijn in deze studie vooral factoren eigen aan het paard en aan de omstandigheden waarin de ingreep plaatsvindt, geassocieerd met een hoger sterfterisico.

Hoewel verder onderzoek nog lopende is, tonen de huidige resultaten dat een bredere toepassing van een adequate monitoring tijdens de anesthesie en aanpassingen van het anesthesieprotocol het sterftecijfer in de praktijk nog verder kunnen verlagen.

Op basis van deze voorlopige resultaten kan je als dierenarts het sterfterisico bij algemene anesthesie van paarden nauwkeuriger inschatten en dit risico op een onderbouwde manier met de eigenaar van het paard bespreken.

Over de studiemethode

Deze prospectieve, observationele, multicentrische cohortstudie biedt een realistisch en wereldwijd representatief beeld van de perioperatieve mortaliteit bij paarden. De logistische regressie identificeerde klinisch relevante risicofactoren die in verband gebracht kunnen worden met sterfte. 

De resultaten zijn gebaseerd op gegevens uit verschillende centra in hun dagelijkse praktijk, waardoor de externe validiteit hoog is. Echter, bij het vergelijken van deze resultaten met de situatie in de eigen praktijk, moet rekening gehouden worden met verschillende mogelijke bronnen van vertekening (bias). De resultaten kunnen bijvoorbeeld vertekend worden doordat vooral beter uitgeruste of gespecialiseerde centra aan de studie wilden deelnamen.  

Bij de interpretatie van de resultaten moet ook rekening gehouden worden met verstorende factoren (confounding variables) die tot een verkeerde conclusie kunnen leiden. Zo is een lactaatmeting geen oorzaak van sterfte maar wordt die in verband gebracht met een hoger sterftecijfer omdat deze meting vooral wordt uitgevoerd bij ernstig zieke dieren die op zich een hoger intrinsiek sterfterisico hebben.

Het blijft moeilijk in te schatten of en in welke mate de aanpassing van een geïsoleerde factor in de eigen praktijk het sterftecijfer zal beïnvloeden. 

De bewijskracht van observationeel onderzoek is lager dan voor goed uitgevoerde, gerandomiseerde, klinische studies (RCT’s) waarin de causaliteit tussen oorzaak en gevolg kan worden onderzocht maar die voor dit onderwerp onethisch en minder praktisch uitvoerbaar zijn. Desondanks biedt deze studie gezien haar prospectieve aard, haar groot aantal casussen met 47.396 paarden, de vooraf gedefinieerde factoren en opvolgingsperiode, betrouwbare epidemiologische informatie over klinisch relevante factoren.

Referenties

1. Gozalo-Marcilla M, Redondo JI, Bettschart-Wolfensberger R, Domenech L, Doménech J, Johnston GM, Taylor PM. The Confidential Enquiry into Perioperative Equine Fatalities: phase 4 (CEPEF4) - a worldwide observational, prospective, multicentre cohort study in 2025. Vet Anaesth Analg. 2025 Sep-Oct;52(5):525-538. doi: 10.1016/j.vaa.2025.06.005. Epub 2025 Jun 16. PMID: 40695694.
2. Johnston GM, Eastment JK, Wood J, Taylor PM. The confidential enquiry into perioperative equine fatalities (CEPEF): mortality results of Phases 1 and 2. Vet Anaesth Analg. 2002 Oct;29(4):159-170. doi: 10.1046/j.1467-2995.2002.00106.x. Epub 2016 Nov 15. PMID: 28404360.