Naargelang het diergeneesmiddel en het doeldier (verschillende gedomesticeerde en wilde diersoorten) worden volgende indicaties vermeld in de bijsluiter/SKP:
- immobilisatie (als monotherapie indien geen spierrelaxatie vereist is) en sedatie,
- inductie van algemene anesthesie (in combinatie met een opioïde, benzodiazepine of alfa-2-adrenergicum),
- onderhoud van algemene anesthesie van korte duur
Naast de indicaties die in de bijsluiter/SKP opgenomen zijn, worden in de literatuur nog andere indicaties beschreven zoals de behandeling van pijn of als anti-depressivum met subanesthetische dosissen ketamine. Het gebruik van deze stoffen voor indicaties die niet opgenomen zijn in de bijsluiter/SKP kan slechts op verantwoordelijkheid van de dierenarts onder de voorwaarden van de cascade.
Tiletamine en ketamine behoren tot de groep van de dissociatieve anesthetica en zijn derivaten van cyclohexylamine. Tiletamine heeft t.o.v. ketamine, een langere werking en een groter perifeer analgetisch effect.
Dissociatieve anesthetica induceren na iv- of im-toediening een anesthesiestadium dat gekenmerkt wordt door een oppervlakkige slaap, gecombineerd met een goede somatische of perifere analgesie (zwakkere viscerale component). Bij lage iv-dosissen van ketamine (boli of continu infuus) treedt een gunstig perifeer analgetisch effect op, nuttig voor per- en postoperatief gebruik. Epiduraal gebruik van ketamine resulteert in een korte, doch goede, perifere analgesie van de achterhand. Het elektro-encefalogram toont een dissociatie aan tussen de thalamus en het limbisch systeem (met epileptiforme patronen). Bepaalde regio's zoals de thalamus en de cortex worden onderdrukt terwijl het limbisch systeem actief blijft (mogelijke verklaring van de hallucinogene effecten). Het dissociatieve karakter verklaart eveneens het optreden van een verhoogde spiertonus, het behoud van faryngeale en laryngeale reflexen, de kaaktonus en oogbewegingen (met nystagmus) en het openblijven van de oogleden. Bij gebruik als monotherapeuticum lokken ze zelden een anesthetische diepte uit nodig voor chirurgie, vandaar de combinatie met andere farmaca die inwerken op het centraal zenuwstelsel. De posologie wordt bepaald door de soort premedicatie (lagere dosering bij gebruik van alfa-2-agonisten).
Het werkingsmechanisme is complex en steunt op interacties met meerdere receptoren waaronder het antagoniseren van de N-methyl-D-aspartaatreceptor (NMDA-receptor), partiële binding aan µ-opioïd receptoren en mediatoren in het centraal zenuwstelsel o.m. in de hersenen en dorsale hoorn van het ruggenmerg. Een belangrijk verschil met andere anesthetica is dat dissociatieve anesthetica geen effect uitoefenen op GABA-receptoren.
Dissociatieve anesthetica bezitten een relatief grote therapeutische breedte met een kleine orgaantoxiciteit. Ze kunnen gebruikt worden als iv of im anestheticum en induceren een goede perifere analgesie. De invloed op de ademhaling is matig waarbij slik- en hoestreflexen nagenoeg niet onderdrukt worden. Wegens de geringe viscerale analgesie en de kans op catalepsie met het optreden van spierrigiditeit is hun gebruik als mono-anestheticum niet aangewezen.
Het gelijktijdig gebruik van benzodiazepines vermindert het optreden van de cataleptiforme spierrigiditeit. Tiletamine is uitsluitend als combinate met het benzodiazepine zolazepam beschikbaar (spierrelaxatie, anticonvulsief).
Ketamine is voorhanden als een oplossing voor iv, im of sc injectie. Epidurale toediening is niet opgenomen in de bijsluiter van de beschikbare producten en is bijgevolg enkel mogelijk bij toepassing van het cascadesysteem. Omwille van de hoge vetoplosbaarheid, het laag moleculair gewicht en de pKa van 7,5 treden de effecten van ketamine op het centraal zenuwstelsel snel op (tmax: 10 min), maar houden 3 maal minder lang aan dan deze van tiletamine. De halfwaardetijd bedraagt ongeveer 1 tot 3 h en varieert naargelang de diersoort. Ketamine heeft een hoge vetoplosbaarheid en wordt verdeeld over alle weefsels met een voorkeur voor de hersenen, de lever, de longen en het vetweefsel. Ketamine passeert eveneens de placentabarrière. Het verdwijnen van de centraal zenuwstelsel-effecten na een éénmalige bolus is veroorzaakt door een snelle herdistributie vanuit de hersenen naar de andere weefsels. De metabolisatie van ketamine gebeurt bij de hond en het paard door demethylatie en hydroxylatie in de lever waarna de metabolieten en een gedeelte van de ongewijzigde vorm worden uitgescheiden in de urine. De beperkte hepatische metabolisatie bij de kat verklaart dat ketamine onveranderd wordt geëlimineerd door de nieren. Ketamine induceert bij herhaalde toediening een verhoging van de microsomiale enzymen in de lever waarbij tolerantie op langere termijn kan waargenomen worden.
Tiletamine is gecombineerd met zolazepam als gelyofiliseerd poeder (1:1) (zie ook Benzodiazepines)
Dissociatieve anesthetica hebben een brede therapeutische index bij een gezonde patiënt maar voorzichtigheid is geboden bij patiënten met morbiditeiten.
Mogelijke hypersensibiliteit tegen ketamine, het gebruik als monoanestheticum bij belangrijkere chirurgische ingrepen, patiënten met lever-, nier- of hartinsufficiënties, verhoogde intracraniële druk zoals bij koptrauma’s (verhoogde cerebrale bloedflow door vasodilatatie en sympaticomimetische bloeddrukstijging), glaucoom of geplande intra-oculaire ingrepen, (pre-)eclampsie, epileptische aanvallen, dieren behandeld met organofosfaten. Gezien het behoud van slik- en hoestreflex worden ingrepen aan larynx, farynx en trachea soms bemoeilijkt. Bij de mens is er gevaar op ernstige hypertensie en tachycardie bij patiënten met hyperthyroïdie of patiënten die exogeen thyroïdhormoon toegediend krijgen. De relevantie hiervan in de diergeneeskunde is niet volledig gekend, doch in bepaalde omstandigheden (sterke verhoging van bloeddruk) werden o.m. bij de kat, myocardiale letsels vastgesteld na gebruik van ketamine.
Door de lage pH van de oplossing (3,5) kunnen pijn- en weefselreacties na im toediening optreden. Dissociatieve anesthetica induceren een verhoging van de cerebrale bloedvloei en de intracraniale en intra-oculaire drukken (tegenaangewezen bij verhoogde intracraniale druk, kop- en corneatrauma). Hallucinatieachtige effecten kunnen tijdens de recovery vastgesteld worden (abnormaal gedrag, overdreven reacties op stimuli). Door de indirecte stimulatie van het cardiovasculaire systeem (sympathische effect, positief inotroop effect) treedt na toediening van dissociatieve anesthetica een verhoging op van het hartritme, de bloeddruk en het hartdebiet doch met een constante perifere weerstand. De verhoogde coronaire bloedvloei na ketaminetoediening kan in bepaalde omstandigheden onvoldoende zijn om het verhoogde myocardiale zuurstofverbruik te compenseren (optreden van myocardiale letsels bij de kat). Dissociatieve anesthetica hebben weinig respiratoire depressieve effecten waarbij echter een apnee en onregelmatige ademhalingspatronen kunnen optreden. Overdosering resulteert in een ernstige ademhalingsdepressie of -stilstand. Een verhoogde bronchiale en speekselsecretie en viskeuzere secreties treden op die eventueel met parasympathicolytica verminderd kunnen worden. Daarbij kan atropine echter de stimulerende werking op het cardiovasculair systeem versterken.
Het gebruik bij het paard als monotherapeuticum wordt afgeraden wegens gebrek aan spierrelexatie en delirium bij recovery.
Talrijke interacties met andere actieve substanties werden beschreven waaronder alfa-2-adrenergica, benzodiazepines, inhalatie-anesthetica, barbituraten, guaifenesine en neuroleptica. De verschillende combinaties worden in de anesthesie aangewend in functie van de diersoort en de fysiologische of pathofysiologische toestand van het dier.
Het rationeel gebruik van dissociatieve anesthetica samen met benzodiazepines, alfa-2-agonisten of fenothiazines, laat toe de bijwerkingen ondermeer op het cardiovasculair stelsel, te verminderen of onder controle te houden.
Wegens de centrale vagolytische en sympathicomimetische effecten van deze stoffen kunnen ze gebruikt worden in associatie met alfa-2-adrenerge agonisten.
Het gebruik van atipamezol als antidoot van alfa-2-adrenerge agonisten kan bij dieren die ketamine in combinatie met een alfa-2-adrenerge stof hebben gekregen leiden tot convulsies, vooral bij de hond.
Een andere veel voorkomende combinatie is ketamine of tiletamine met een benzodiazepine, zoals zolazepam of diazepam wegens de myorelaxerende en anticonvulsieve eigenschappen van de benzodiazepines.
Thyroïdhormonen kunnen de hypertensie en de tachycardie, veroorzaakt door ketamine, versterken.
Chlooramfenicol kan bij de kat de anesthesieduur verlengen door zijn invloed op cytochroom P450.
De ogen blijven open tijdens de anesthesie en moeten bijgevolg beschermd worden. Vermijd tijdens de anesthesie luide geluiden. Omwille van de hallucinaties beschreven bij de mens, worden deze stoffen geklasseerd als verdovende middelen (psychotrofe farmaca) en dienen alle wettelijke bepalingen gevolgd te worden.
Voor de beschikbare producten wordt het gebruik van ketamine tijdens dracht/lactatie afgeraden of moet het gebaseerd zijn op een risicio-baten-analyse. Het gebruik van het combinatieproduct van tiletamine en zolazepam is afgeraden.
