Voor u gelezen: Long-term use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in cats with chronic kidney disease: from controversy to optimism

Long-term use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in cats with chronic kidney disease: from controversy to optimism.
Monteiro et al., J. Small Animal Practice, 60, 459-462, 2019 (free access).

In dit overzichtsartikel verzamelden de auteurs het wetenschappelijk bewijs dat momenteel beschikbaar is voor de behandeling van chronische pijn bij katten met chronische nierinsufficiëntie. Deze informatie kan door de practicus gebruikt worden om zijn/haar therapeutische beslissing op te baseren. De behandeling van pijn bij deze dieren kan een uitdaging zijn omdat het toedienen van niet steroïdale anti-inflammatoire stoffen (NSAID’s) een contra-indicatie is bij nierinsufficiëntie en paracetamol te toxisch is voor katten. Deze situatie komt echter vrij frequent voor. Naargelang de geraadpleegde studie is de prevalentie van een renale pathologie bij katten ouder dan 10 jaar 40 % en kan tot 80 % oplopen bij dieren ouder dan 15 jaar. Chronische en eventueel pijnlijke aandoeningen kunnen gelijktijdig voorkomen. Radiologische tekenen van osteoartritis (OA) werden bij 61 % van de dieren ouder dan 6 jaar vastgesteld en zelfs bij 90 % van de dieren ouder dan 12 jaar. Chronische nieraandoeningen en OA komen vaak samen voor (70 %). Ook bij andere pathologieën zoals tumoren of parodontale aandoeningen kan een pijnbehandeling noodzakelijk zijn. Het  welzijn en de levenskwaliteit moeten in voldoende mate verzekerd worden. Is de contra-indicatie voor het gebruik van NSAID’s absoluut of kan ze in functie van een baten-/risicoanalyse gerelativeerd worden?

De auteurs citeren een studie waarin meloxicam gedurende 6 maanden toegediend werd aan katten met OA (0,010-0,030 mg/kg/dag). De gemiddelde leeftijd van de katten was 12,9 jaar. In deze studie konden geen merkbare veranderingen van de serumcreatinine-concentratie worden opgemerkt. Twee retrospectieve studies met meloxicam (0,010-0,050 mg/kg/dag) en één prospectieve studie met robenacoxib (1-2 mg/kg/dag) doen besluiten dat deze actieve stoffen gebruikt kunnen worden bij katten met stabiele chronische renale aandoeningen. Er werd geen duidelijke definitie gegeven van ‘stabiele’ chronische renale aandoeningen (IRIS-stadium 1-3). Deze conclusie werd gebaseerd op de evaluatie van ureum- en creatinineconcentraties en de levensduur van de dieren. Meer informatie over deze studies kan geraadpleegd worden in de review van Monteiro et al (2019). Bepaalde auteurs hanteren een stabiel lichaamsgewicht en ongewijzigde serumcreatinineconcentraties (< 10-15 %) gedurende 1-2 maanden als een criterium voor stabiliteit.

Toediening van NSAID’s aan katten met een chronische renale pathologie kan enkel worden aanbevolen indien aan onderstaande voorwaarden voldaan is:

• Evalueer de reële behoefte aan analgesie door de pijn op een objectieve manier (scoresysteem) te beoordelen
• Geef een voorkeur aan alternatieven voor NSAID’s (fysiotherapie, chondroprotectieve middelen, …)
• Ga na of de nierinsufficiëntie zich in een beginstadium of in een matig erg stadium bevindt en stabiel is (geen belangrijke wijzigingen in lichaamsgewicht of creatinineconcentraties gedurende minstens 2 maanden en controleer de hypertensie en andere bijkomende problemen)
• Vermijd NSAID’s bij dieren waarbij zich de renale pathologie in een gevorderd stadium bevindt (IRIS 3-4)
• Verzeker de hydratatietoestand van het dier (geef water ad libitum, verhoog het aantal plaatsen met waterbakjes, geef vochtige voeding, …)
• Gebruik de laagste werkzame dosis, die per patiënt bepaald wordt naargelang de therapeutische respons. Indien de pijn niet continu is, kan de behandeling onderbroken worden. Het is belangrijk om de eigenaar duidelijke informatie te geven enerzijds voor het herkennen van ongewenste bijwerkingen en anderzijds voor het herkennen van de pijndrempel waarbij de behandeling nodig is of de posologie aangepast moet worden.
• Behandel de renale pathologie volgens de internationale aanbevelingen (IRIS)
• Het dier moet medisch begeleid worden (lichaamsgewicht, algemene toestand, hematologie en urineonderzoek).

Aanbevelingen van het BCFI

Dit artikel vat de argumenten uit de literatuur samen om de voordelen en risico's van pijnbehandeling bij oudere katten met chronische nierziekte objectief te beoordelen. Een verkeerde beoordeling van de baten/risicoverhouding kan ertoe leiden dat deze dieren de gunstige effecten van NSAID’s worden ontzegd, vooral in het geval van artrose.

Het wetenschappelijk bewijs dat in dit overzichtsartikel verzameld is, kan echter niet alle twijfels voor deze behandeling wegnemen omdat er slechts een beperkt aantal studies uitgevoerd werden met een beperkt aantal dieren, gedurende een korte studieduur (1 maand). In deze studies, in het bijzonder in de retrospectieve studies, kunnen meerdere factoren voor vertekening of bias zorgen. De veiligheid kan niet voor elk NSAID worden verzekerd. Daarom is het aangewezen om zich aan de bijsluiter van de specialiteit te houden en deze informatie aan te vullen met bijkomende en specifieke informatie over een bepaalde molecule indien deze beschikbaar is. In de bijsluiters van de beschikbare NSAID’s wordt echter zelden informatie verstrekt over het landurig gebruik van deze diergeneesmiddelen of over het behandelen met de laagst mogelijke werkzame dosis en de gevolgen hiervan op hun werkzaamhied en veiligheid. Deze praktijken vallen dan ook niet onder het standaardgebruik en moeten bijgevolg gerechtvaardigd kunnen worden door bewijs uit de literatuur en de individuele reactie van de behandelde dieren.

Gezien deze twijfel en de risico‘s die verbonden zijn met het gebruik van NSAID’s, in het bijzonder bij de kat, is het gebruik van deze stoffen bij katten met een chronische renale ziekte slechts veroorloofd indien de pijnbehandeling hoogstnoodzakelijk is en andere behandelingen onvoldoende resultaat opleveren. Hierbij moeten de voorwaarden die in het artikel van Monteiro et al. (2019) opgesomd worden, gerespecteerd worden.