Inleiding

Tegenwoordig wordt erkend dat pijn een negatieve invloed heeft op het welzijn van dieren en dat de pijn gecontroleerd moet worden tijdens medische interventies. 

In het begin van de jaren 2000 schreven sommige auteurs dat castratie niet pijnlijk is en dat analgesie niet nodig is [10]. Uit een studie van 2005 door Price et al. onder 655 dierenklinieken en  praktijken in het Verenigd Koninkrijk bleek dat 38% van de deelnemers geen niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's) gebruikte, terwijl 48% langdurig NSAID’s, soms langer dan 5 dagen, gebruikte [21]. Van de deelnemers dienden 8,8% tijdens een castratie onder algemene anesthesie, intratesticulair lokale anesthetica toe. Verrassend genoeg gaf 45% van de dierenartsen aan geen lokale anesthesie te gebruiken tijdens castratie bij staande paarden. In 2009 werd gesuggereerd om paardencastratie volgens verouderde technieken te verbeteren [17]. 

Het doel van dit artikel is een update te geven over postoperatieve analgesie tijdens castratie, gebaseerd op een kritische analyse van de literatuur. Er werd gekeken naar de pijnstillende effecten en niet naar de mogelijke ongewenste effecten van de gebruikte moleculen. Om de vraag te beantwoorden werd een vrije zoekactie uitgevoerd in PubMed en Google met als zoekwoorden "horses, castration, pain, analgesia, perioperative". 

De bibliografie van het consensusartikel van Bowen et al. (2020), voor analgesie bij paarden in de eerstelijnspraktijk van de Britisch Equine Veterinary Association (BEVA), werd ook geraadpleegd [2]. Het meten van de therapeutische effecten op pijn is niet eenvoudig. 

Er zijn verschillende instrumenten (schalen) voorgesteld voor verschillende soorten pijn bij paarden. Sommige zijn gebaseerd op gedragsobservaties, terwijl andere "samengestelde" schalen zijn, gebaseerd op deze observaties en op fysiologische of biologische parameters [1, 5, 7, 18, 26, 27]. Ondanks alle inspanningen is er momenteel geen schaal die als de gouden standaard wordt beschouwd (Schalen om pijn tijdens de castratie te beoordelen).

Wat zegt de wetenschappelijke literatuur?

Er werden negentien publicaties (n = 19) geïdentificeerd. Sommige studies werden niet opgenomen omdat ze uitsluitend gericht waren op de kwaliteit van de anesthesie [4, 11, 20, 24, 25]. Andere werden uitgesloten omdat ze het effect van ketamine-injectie op het GV1-acupunctuurpunt (GV1 = governing vessel 1) evalueerden, betrekking hadden op analgesie tijdens laparoscopische castratie, alleen farmacokinetische gegevens behandelden, pijnbeoordelingsmethoden betroffen of omdat ze de gedragssignalen van pijn bij ezels na castratie trachtten te beschrijven [3, 6, 7, 12, 16, 18, 22]. 

Uiteindelijk werden zeven klinische onderzoeken (n = 7) geïdentificeerd om de vraag te beantwoorden [1, 8, 13-15, 19, 23], waarbij verschillende castratieprotocollen werden gebruikt. Drie studies vielen op door hun methodologische kwaliteit (1, 13, 23), terwijl de andere vier niet werden weerhouden na een kritische beoordeling van hun validiteit (Overzicht castratieprotocollen en klinische proefbeschrijvingen van de drie weerhouden studies).

Butorfanol en fenylbutazon

In 2009 probeerden Sanz et al. aan te tonen dat routinematige castratie pijn en stress veroorzaakt bij paarden, en trachtten ze de pijnstillende werking van de gecombineerde toediening van butorfanol en fenylbutazon te vergelijken met de afzonderlijke toediening van deze twee moleculen [23]. 

De auteurs observeerden drie groepen van 12 paarden die gecastreerd werden onder algemene anesthesie. Ze injecteerden 10 ml lidocaïne 2% intratesticulair na asepsis en 10 minuten voor de incisie. 

Groep 1 kreeg 0,05 mg/kg butorfanol intramusculair (IM) vlak voor de operatie, daarna elke 4 uur gedurende 24 uur; groep 2 kreeg 4,4 mg/kg fenylbutazon per os voorafgaand aan de operatie, daarna 2,2 mg/kg per os tweemaal per dag gedurende 3 dagen; groep 3 kreeg de combinatie van de twee behandelingen. 

Pijn werd gemeten gedurende 4 dagen na de operatie. Fysieke activiteit werd gemeten met elektronische stappentelling. Plasmacortisol (een indicator van stress) werd gemeten, rekening houdend met de schommelingen in de loop van de dag. Er werd gebruikgemaakt van een visueel analoge schaal (VAS) en een numerieke beoordelingsschaal (numerical rating scale, NRS). Er werd ook rekening gehouden met het tijdstip van de dag. De auteurs tonen aan dat de groepen niet statistisch van elkaar verschilden wat betreft samenstelling, kwaliteit van de anesthesie en ontwaken. 

De postoperatieve follow-up was normaal bij alle dieren. Dieren die de gecombineerde behandeling kregen, bleven langer liggen tijdens de periode van ontwaken, wat misschien duidt op meer comfort. Bij alle paarden was sprake van een vertraagde darmwerking na de operatie. Andere fysiologische parameters, scrotale zwelling en beweging verschilden niet tussen de drie groepen, en de cortisolconcentratie steeg zonder significant verschil tot 50 uur na de operatie. VAS- en NRS-gegevens verschilden ook niet. 

De auteurs concluderen dat zowel fenylbutazon als butorfanol kunnen worden gebruikt om een gesloten castratie uit te voeren in het voorgestelde protocol, dat een intratesticulaire injectie met lidocaïne omvat.

Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen

NSAID's worden vaak gebruikt om pijn en ontstekingen bij paarden te bestrijden. Ze remmen de activiteit van cyclo-oxygenase (COX), waardoor de productie van prostaglandinen en thromboxanen wordt beperkt. Flunixine meglumine is een niet-selectieve NSAID, terwijl meloxicam, firocoxib en ketoprofen bij voorkeur COX2 remmen. 

In 2022 vergeleken Lemonnier et al. de effecten op postoperatieve analgesie van drie moleculen (flunixine, meloxicam en ketoprofen) toegediend voor en na een castratie onder algemene anesthesie [13]. 

Een intratesticulaire injectie van 10 ml van lidocaïne 2% per testikel werd gegeven vóór de operatie. De paarden kregen IV (intraveneus) dexamethason (0,01 mg/kg) en hydrochloorthiazide (1 mg/kg) toegediend na de operatie, gevolgd door een mengsel van dexamethason (0,01 mg/kg) en trichloorthiazide (0,5 mg/kg) per os de volgende dag. Ze kregen ook binnen een uur na de inductie en 24 uur na de operatie flunixine (1,1 mg/kg) (groep 1), meloxicam (0,6 mg/kg) (groep 2) of ketoprofen (2,2 mg/kg) (groep 3). 

De onderzoekers gebruikten de Post abdominal surgery pain assessment scale (PASPAS), een pijnschaal die eerder was gepubliceerd door Graubner et al. (9), aangepast voor castratie. De auteurs vergeleken ook de pijnbeoordeling uitgevoerd door een student met die uitgevoerd door een ervaren internist. 

Van de 43 geïncludeerde paarden werden 7 dieren teruggetrokken uit de studie (ontsteking van de halsader en overschakeling op orale medicatie) en 6 andere werden uitgesloten (4 omdat er geen beoordelaar beschikbaar was voor de geplande observatie, 1 vanwege koliek en 1 vanwege hyperthermie). Uiteindelijk werden de gegevens van 30 paarden geanalyseerd. 

De gelijkwaardigheid van de onderzoeksgroepen werd niet aangetoond. Als gevolg van deze onvoorspelbare protocolwijzigingen zijn selectie- en follow-upbiases mogelijk. De statistische analyse was van goede kwaliteit. 

De auteurs concluderen dat de effecten van NSAID's niet kunnen worden onderscheiden van die van lokale anesthesie en steroïdale anti-inflammatoire middelen, maar dat in het gebruikte operatieprotocol meloxicam en ketoprofen, flunixine kunnen vervangen. 

De analyse laat een significant verschil zien tussen de beoordeling van pijn door de student en door de ervaren internist. De PASPAS kan niet door leken worden gebruikt en het onderzoek naar een eenvoudig toe te passen pijnschaal met een goede betrouwbaarheid tussen beoordelaars moet worden voortgezet.

Lokale verdovingsmiddelen

In 2018 voerden Abass et al. een geblindeerde, gerandomiseerde en gecontroleerde studie uit in twee groepen van 10 hengsten [1]. 

Ze voerden castratie uit onder algemene anesthesie en evalueerden het effect van lokale anesthesie. Ter hoogte van de testikels werd 2 minuten voor de incisie mepivacaïne 2% subcutaan geïnjecteerd. Het toegediende volume, berekend op basis van de grootte van de incisie, was 0,5 ml/cm incisie. Na het blootleggen van de zaadstreng, werden een intratesticulaire injectie (2 ml/100 kg levend gewicht van het dier) en een injectie in de zaadstreng (1 ml/100 kg), net distaal van de ligatieplaats, uitgevoerd. De paarden kregen flunixine meglumine (0,1 mg/kg) IV als premedicatie, daarna 0,1 mg/kg morfine 30 minuten voor het einde van de procedure, en 2 mg/kg fenylbutazon per os 4 uur en 12 uur erna. 

De pijn werd beoordeeld op 1 uur voor de premedicatie en op 4, 8 en 24 uur na de procedure. Hiervoor werden drie pijnschalen gebruikt (Equine Utrecht University scale for facial assessment of pain (EQUUS-FAP); Horse grimace scale (HGS); Equine Utrecht University scale for composite pain assessment (EQUUS-COMPASS)). Tegelijkertijd werden plasmacytokines, interleukine-6 en tumornecrosefactor alfa gemeten. 

Het onderzoek was methodologisch goed uitgevoerd. De fysiologische parameters bleven in beide groepen identiek tijdens de anesthesie. Tekenen van ontwaken tijdens de procedure kwamen vaker voor bij paarden die geen lokale anesthesie kregen. Het ontwaken was goed en vergelijkbaar met beide protocollen. De resultaten waren vergelijkbaar voor elk van de schalen. 

Het onderzoek toonde aan dat het niveau van pijn en plasmacytokinen gedurende 24 uur na de ingreep significant lager was in de groep die mepivacaïne-injecties kreeg. De follow-upperiode (24 uur) was kort en beperkt de klinische conclusies.

Conclusie

Injectie van mepivacaïne 2% op 3 anatomische plaatsen lijkt de perioperatieve analgesie gedurende de eerste 24 uur te verbeteren. Er werden subcutane injecties gegeven ter hoogte van de testikels 2 minuten voor de incisie (0,5 ml/cm incisie), vervolgens, toen de zaadstreng was blootgelegd, intratesticulair (2 ml per 100 kg lichaamsgewicht) en in de zaadstreng (1 ml per 100 kg) net distaal van de ligatieplaats. 

Anti-inflammatoire middelen lijken onvermijdelijk. Flunixine, meloxicam en ketoprofen hebben geen verschillend effect op de analgesie in de 48 uur na de operatie.

Fenylbutazon en butorfanol kunnen postoperatief worden gebruikt om castratie uit te voeren volgens een protocol dat een intratesticulaire injectie met lidocaïne omvat. 

De dierenarts moet een risico-batenanalyse uitvoeren, rekening houdend met de mogelijke ongewenste effecten van elke molecule en de kosten voor de eigenaar van het dier (geïnformeerde toestemming). Fenylbutazon mag uitsluitend worden toegediend aan paarden die niet bestemd zijn voor consumptie. 

Deze onderzoeken tonen opnieuw aan dat het niet eenvoudig is om de therapeutische effecten op pijn te meten. Er is momenteel geen meetschaal die als gouden standaard wordt beschouwd en verschillende factoren vertekenen de beoordeling van postoperatieve pijn. Dat zijn onder andere de residuele effecten van de stoffen die voor de anesthesie worden gebruikt en die het gedrag na het ontwaken kunnen veranderen. Bovendien laten de drie besproken studies niet toe de bestudeerde moleculen met elkaar te vergelijken. De kwaliteit van de postoperatieve analgesie moet daarom worden bekeken in de context van een bepaald castratieprotocol (inclusief premedicatie, anesthesie, perioperatieve therapie en operatietechniek) in plaats van voor één enkele verbinding.

Bibliografie

1. Abass M, Picek S, Garzon JFG et coll. Local mepivacaine before castration of horses under medetomidine isoflurane balanced anaesthesia is effective to reduce perioperative nociception and cytokine release. Equine Vet. J. 2018;50(6):733-738.

2. Bowen IM, Redpath A, Dugdale A et coll. BEVA primary care clinical guidelines: analgesia. Equine Vet. J. 2020;52(1):13-27.

3. Cagnardi P, Ferraresi C, Zonca A et coll. Clinical pharmacokinetics of tramadol and main metabolites in horses undergoing orchiectomy. Vet. Q. 2014;34(3):143-151.

4. Crandall A, Hopster K, Grove A et coll. Intratesticular mepivacaine versus lidocaine in anaesthetised horses undergoing Henderson castration. Equine Vet. J. 2020;52(6):805-810.

5. Dalla Costa E, Dai F, Lecchi C et coll. Towards an improved pain assessment in castrated horses using facial expressions (HGS) and circulating miRNAs. Vet. Rec. 2021;188(9):e82.

6. Dalla Costa E, Minero M, Lebelt D et coll. Development of the Horse Grimace Scale (HGS) as a pain assessment tool in horses undergoing routine castration. PLoS One. 2014;9(3):e92281.

7. De Oliveira MGC, Luna SPL, Nunes TL et coll. Post-operative pain behaviour associated with surgical castration in donkeys (Equus asinus). Equine Vet. J. 2021;53(2):261-266.

8. Gobbi FP, Di Filippo PA, Mello LM et coll. Effects of flunixin meglumine, firocoxib, and meloxicam in equines after castration. J. Equine Vet. Sci. 2020;94:103229.

9. Graubner C, Gerber V, Doherr M et coll. Clinical application and reliability of a post abdominal surgery pain assessment scale (PASPAS) in horses. Vet. J. 2011;188(2):178-183.

10. Green P. Castration techniques in the horse. In Pract. 2001;23(5):250-261.

11. Haga HA, Lykkjen S, Revold T et coll. Effect of intratesticular injection of lidocaine on cardiovascular responses to castration in isoflurane-anesthetized stallions. Am. J. Vet. Res. 2006;67(3):403-408.

12. Joyce J, Hendrickson DA. Comparison of intraoperative pain responses following intratesticular or mesorchial injection of lidocaine in standing horses undergoing laparoscopic cryptorchidectomy. J. Am. Vet. Med. Ass. 2006;229(11):1779-1783.

13. Lemonnier LC, Thorin C, Meurice A et coll. Comparison of flunixin meglumine, meloxicam and ketoprofen on mild visceral post-operative pain in horses. Animals (Basel). 2022;12(4):526.

14. Love EJ, Taylor PM, Clark C et coll. Analgesic effect of butorphanol in ponies following castration. Equine Vet. J. 2009;41(6):552-556.

15. Love EJ, Taylor PM, Whay HR et coll. Postcastration analgesia in ponies using buprenorphine hydrochloride. Vet. Rec. 2013;172(24):635.

16. Martin-Flores M, Campoy L, Kinsley MA et coll. Analgesic and gastrointestinal effects of epidural morphine in horses after laparoscopic cryptorchidectomy under general anesthesia. Vet. Anaesth. Analg. 2014;41(4):430-437.

17. Maxwell JAL. Challenging the current paradigm of equine castration. Vet. Surg. 2009;38(7):902-903.

18. Merl S, Scherzer S, Palme R et coll. Pain causes increased concentrations of glucocorticoid metabolites in horse feces. J. Equine Vet. Sci. 2000;20(9):586-590.

19. Olson ME, Fierheller E, Burwash L et coll. The efficacy of meloxicam oral suspension for controlling pain and inflammation after castration in horses. J. Equine Vet. Sci. 2015;35(9):724-730.

20. Portier KG, Jaillardon L, Leece EA et coll. Castration of horses under total intravenous anaesthesia: analgesic effects of lidocaine. Vet. Anaesth. Analg. 2009;36(2):173-179.

21. Price J, Eager RA, Welsh EM et coll. Current practice relating to equine castration in the UK. Res. Vet. Sci. 2005;78(3):277-280.

22. Reginato GM, Xavier NV, Alonso BB et coll. Pharmacopuncture analgesia using flunixin meglumine injection into the acupoint GV1 (Ho Hai) after elective castration in horses. J. Equine Vet. Sci. 2020;87:102911.

23. Sanz MG, Sellon DC, Cary JA et coll. Analgesic effects of butorphanol tartrate and phénylbutazone administered alone and in combination in young horses undergoing routine castration. J. Am. Vet. Med. Ass. 2009;235(10):1194-1203.

24. Straticò P, Carluccio A, Varasano V et coll. Analgesic effect of butorphanol during castration in donkeys under total intravenous anaesthesia. Animals (Basel). 2021;11(8):2346.

25. Suriano R, Varasano V, Robbe D et coll. Intraoperative analgesic effect of intrafunicular lidocaine injection during orchiectomy in isoflurane-anesthetized Martina Franca donkeys. J. Equine Vet. Sci. 2014;34(6):793-798.

26. Trindade PHE, Taffarel MO, Luna SPL. Spontaneous behaviors of post-orchiectomy pain in horses regardless of the effects of time of day, anesthesia, and analgesia. Animals (Basel). 2021;11(6):1629.

27. Van Loon JP, Van Dierendonck MC. Objective pain assessment in horses (2014-2018). Vet. J. 2018;242:1-7.

28. Van Loon JP, Van Dierendonck MC. Monitoring acute equine visceral pain with the Equine Utrecht University Scale for Composite Pain Assessment (EQUUS-COMPASS) and the Equine Utrecht University Scale for Facial Assessment of Pain (EQUUS-FAP): a scale-construction study. Vet. J. 2015;206(3):356-364.