Een aantal criteria die de keuze van het antibioticum en het geneesmiddel waarin het aanwezig is, bepalen, worden hieronder kort herhaald. In meerdere artikels van de Folia Veterinaria wordt eveneens extra informatie verstrekt over de verschillende factoren die leiden tot een beredeneerde antibioticakeuze (Folia Veterinaria 2012 nr 2 en 2015 nr 1). Aan de hand van een algoritme wordt een overzicht gegeven van de werkwijze hoe zo een beredeneerde antibioticakeuze tot stand komt (Folia Veterinaria 2016, nr 2).
Farmacodynamiek (PD) en farmacokinetiek (PK)
Bactericide vs. bacteriostatisch
Antibiotica kunnen op verschillende, bij voorkeur specifieke, aangrijpingspunten werken om de groei van gevoelige kiemen te verhinderen. Bacteriostatische antibiotica verhinderen de kiemgroei tijdelijk, bactericide antibiotica doen dit definitief. Bij een normale afweer van de patiënt is er geen reden om voor de ene of de andere groep te kiezen. Bij ernstige infecties zoals meningitis, bacteriëmie of bij patiënten met neutropenie of immunodepressie worden bij voorkeur bactericide antibiotica gebruikt. Combinatieproducten zijn enkel aangewezen bij aangetoonde synergische werking van de moleculen of indien 2 kiemen met verschillende antibiotica moeten behandeld worden.
PK/PD-model: integratie van farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen in het beslissingsproces
Door de farmacokinetische (PK) en de farmacodynamische (PK) eigenschappen naast de minimale inhibitorische concentratie (MIC) van de kiem te leggen, kan aan de hand van het zogenaamde PK/PD-model een optimale posologie bepaald worden. Ondanks de complexiteit van deze werkwijze kunnen hieruit voor de dierenarts een aantal aanbevelingen worden gedestilleerd.
Met de uitzondering van antimicrobiële moleculen uit de B- en C-groep (zie uitleg AMCRA-symbolen) zoals de fluoroquinolonen of cefalosporines van de laatste generaties waarvan het gebruik steeds gebaseerd moet zijn op een antibiogram, is het in de praktijk niet steeds mogelijk om de oorzakelijke kiem te identificeren en haar gevoeligheid te bepalen. De keuze van het antibioticum moet worden gebaseerd op aanwezigheid van de kiem en gevoeligheid die het meest waarschijnlijk is volgens de huidige epidemiologische gegevens. Microscopisch onderzoek van infectieus materiaal kan bijkomende indicaties geven over het etiologisch agens (staafjes, kokken, gram positief of negatief). Bij therapiefalen of nadat een urgentietherapie werd gestart, moet de kiem geïdentificeerd worden en haar gevoeligheid bepaald worden. Op bedrijven met terugkerende infecties moet een epidemiologisch onderzoek ingesteld worden. Het spectrum van het gekozen antibioticum moet in ieder geval zo nauw mogelijk zijn. Daarnaast kiest men natuurlijk voor de molecule die door de patiënt het best getolereerd zal worden.
Om voldoende werkzaam te zijn, moet het antibioticum ter hoogte van de infectie een concentratie bereiken die groter is dan de MIC. Op farmacokinetisch vlak veronderstelt dit een voldoende hoge resorptie en verdeling van het antibioticum. De farmacokinetische eigenschappen van een werkzame stof worden ook bepaald door de galenische vorm van de geneesmiddelen waar ze deel van uitmaakt. De therapiekeuze zal afhangen van de farmacokinetische eigenschappen van een antibioticum.
Antibiotica waarvan de weefselconcentraties niet hoger zijn dan de MIC, zijn niet werkzaam. Gezien de MIC’s kunnen wijzigen, is het mogelijk dat na verloop van tijd een bepaalde posologie niet meer werkzaam is. Hiermee moet rekening gehouden worden in de therapie en firma’s moeten deze gegevens aanpassen in de registratiedossiers, eventueel naar aanleiding van meldingen van herhaaldelijk therapiefalen in het kader van de farmacovigilantie. Ook dierenartsen moeten zich ervan vergewissen dat de beschikbare antibiotica nog wel in staat zijn om een concentratie te bereiken die groter is dan de MIC. De kwaliteit van de gegevens in de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP of bijsluiter) is bepalend voor een afgewogen therapiekeuze.
Het bereiken van een concentratie ter hoogte van de infectie die hoger is dan MIC volstaat echter niet om de werkzaamheid van het antibioticum te garanderen. De tijd gedurende dewelke de concentratie hoger is dan MIC, is voor veel antibiotica primordiaal. Deze tijd wordt bepaald door de dosis en het tijdsinterval waarmee het dier behandeld wordt en die eigen zijn aan het geneesmiddel. Meestal zal de kiem zich verder vermenigvuldigen wanneer de concentratie onder de MIC daalt. Voor concentratieafhankelijke antibiotica is het bereiken van piekconcentraties die zich ver boven de MIC bevinden belangrijk. Voor tijdsafhankelijke antibiotica is het dosisinterval van minder belang indien er een postantibiotisch effect is zoals bij fluoroquinolonen. De gevolgen hiervan voor de praktijk werden besproken in de Folia Veterinaria 2012 nr 2.
De metabolisatie en eliminatie van antibiotica die in de bijsluiter worden beschreven, kunnen een rol spelen in de keuze van het geneesmiddel. Zo kunnen hoge concentraties in de urine een voordeel zijn bij de behandeling van urineweginfecties of kan de enterohepatische cyclus van het werkzaam bestanddeel zowel een systemische als een lokale werking opleveren. Lever- of nierinsufficiëntie kunnen een invloed hebben op de farmacokinetiek van bepaalde antibiotica en eventueel leiden tot een hogere toxiciteit of zelfs een verminderde werkzaamheid. Een verminderde renale of hepatische klaring kan de wachttijd verlengen. Bij een vermoeden van nier- of leverinsufficiëntie wordt aangeraden om antibiotica te kiezen waarvan de kinetiek niet door zulke pathologieën gewijzigd wordt.
Het combineren van antibiotica verhoogt de kans op het ontstaan van nieuwe resistenties. Bovendien is deze werkwijze meestal nutteloos of ze kan zelfs de werkzaamheid van de behandeling ondermijnen. Combinaties kunnen terecht zijn indien er een synergie is tussen de gecombineerde antibiotica, wanneer resistentie tegen de monotherapie aanwezig is of bij multifactoriële infecties waarbij de kiemen aan verschillende antibiotica gevoelig zijn.
Resistentie
Wanneer de concentratie van het antibioticum kleiner is dan de MIC of nauwelijks deze MIC bereikt, dan zullen enkel de meest gevoelige kiemen uitgeschakeld worden en zullen de minder gevoelige kiemen of met andere woorden de partieel resistente kiemen, zich verder blijven ontwikkelen. Partiële resistentie kan overwonnen worden door de posologie aan te passen. Deze aanpassingen zijn mogelijk voor posologieën die bestemd zijn voor gezelschapsdieren maar niet bij nutsdieren aangezien een wijziging van de posologie de wachttijden zal beïnvloeden. Het rechtstreeks verband tussen het gebruik van antibiotica en het ontstaan van resistentie noopt tot een voorzichtig en beperkt gebruik van antibiotica.
Plaats van de antibioticumtherapie
Antibiotica zijn van belang voor de behandeling van ernstige infecties, maar bij infecties die spontaan genezen zal hun rol miniem tot onbestaande zijn. Daarom is het van belang om niet bij het minste vermoeden een antibacteriële therapie te starten.
De dierenarts moet rekening houden met de risico/baten-analyse die in de literatuur beschikbaar is voor een bepaalde anti-infectieuze therapie en moet geval per geval de reële voordelen ervan nagaan vooraleer de therapie te starten.
Bij acute infecties wordt zo snel mogelijk met de antibioticumtherapie gestart. Wanneer uit concrete factoren blijkt dat er geen alternatief antibioticum beschikbaar is, kan worden afgeweken van de algemene regel om eerst een antibiogram te maken.
Metafylaxie is slechts in welbepaalde gevallen veroorloofd zoals in de literatuur beschreven of tijdens nascholingsmomenten aan bod komen.
Voorzorgen bij het gebruik van antibiotica, ongewenste effecten en contra-indicaties
Bijwerkingen en contra-indicaties van de verschillende antibiotica zijn opgenomen in de bijsluiter. De keuze van het antibioticum kan ook beïnvloed worden door de fysiologische of pathologische toestand van de patiënt.
Volksgezondheid
Bij het respecteren van de voorgeschreven posologie zal het risico op resistentie zo klein mogelijk blijven. De wachttijden garanderen de afwezigheid van residuen in voedingsstoffen van dierlijke oorsprong. In de mate van het mogelijke moeten antibiotica die aanleiding geven tot lange wachttijden en tot de langdurige aanwezigheid van residuen ter hoogte van de injectieplaatsen, vermeden worden.
Indicaties
Antimicrobiële geneesmiddelen worden steeds in de handel toegelaten voor bepaalde indicaties die in de bijsluiter (SPK) onder de gelijknamige rubriek ‘Indicaties’ opgenomen zijn. Het gaat dan meestal om bacteriële infecties van een orgaansysteem, bepaalde infectieziektes veroorzaakt door kiemen die gevoelig zijn aan het desbetreffend antibioticum of om een lijst met kiemen waarvan de gevoeligheid compatibel is met de antibioticumconcentratie die bij het doeldier gemeten wordt na opname van het antibioticum (PK/PD-analyse, zie Folia veterinaria 2012 nr 2). Deze indicaties zijn steeds onder voorbehoud van eventuele resistenties die na verloop van tijd kunnen optreden. Indien de indicatie die door de dierenarts beoogd wordt, niet in de bijsluiter (SPK) van een diergeneesmiddel opgenomen is, of wanneer de indicaties in de bijsluiter eerder vaag geformuleerd zijn, (bv. behandeling van infecties met gevoelige kiemen), moet de dierenarts door een PK/PD-analyse (zie Folia Veterinaria 2012 nr 2) het gebruik van dat geneesmiddel verantwoorden. Het is vanzelfsprekend dat hiervoor de geneesmiddelen in aanmerking komen waarvan de farmacokinetiek bekend is.