BEVA primary care clinical guidelines: Analgesia
Bowen I. M., Redpath A., Burford J. H., Hallowell G. D., Dugdale A., Watson T., Lloyd D. - Equine Veterinary Journal (EVJ), 52 (2020) 13-27
Pijn heeft een belangrijke negatieve invloed op het welzijn van een dier waardoor het gebruik van analgetica ook in de diergeneeskunde vanzelfsprekend zou moeten zijn.
Een expertpanel van de British Equine Veterinary Association (BEVA) heeft een aantal richtlijnen samengesteld voor het veilig gebruik van analgetica bij paarden. De richtlijnen zijn gebaseerd op de beste bewijzen uit de beschikbare wetenschappelijke literatuur en op het deskundig advies van de BEVA-panelleden over de impact van de tussenkomst en haar bijwerkingen (zie ook *). Omdat deze richtlijnen telkens vertrekken vanuit een vaak voorkomende, klinische situatie, zijn ze in het bijzonder geschikt voor de dierenarts in de eerste lijn paardenpraktijk.
Het volledige artikel waarin deze richtlijnen onderbouwd en becommentarieerd worden, kan gratis online gelezen worden. Een samenvatting van de richtlijnen en de mate waarin het expert-panel deze aanbeveelt, is weergegeven in Tabel 1.
Tabel 2 geeft een lijst met analgetica die momenteel in België beschikbaar zijn voor het paard.
Tabel 1: de richtlijnen voor het gebruik van analgetica bij het paard voor de verschillende klinische situaties samengevat. Voor elke richtlijn wordt de mate weergegeven waarmee deze aanbevolen wordt.
Klinische situatie |
Richtlijn |
Mate waarin de richtlijn wordt aanbevolen door BEVA* |
Routine castratie |
|
|
|
|
Dien lokale anesthetica intratesticulair toe bij alle routinematig uit te voeren castraties, ook wanneer de castratie onder algemene anesthesie wordt uitgevoerd. |
Sterk |
|
|
Dien preoperatief NSAID’s toe. |
Sterk |
|
|
Dien postoperatief NSAID’s toe gedurende minstens 3 dagen na de ingreep. |
Matig |
|
|
Bij paarden die electieve castratie ondergaan, biedt het preoperatief toedienen van butorfanol onvoldoende analgesie als er geen andere analgetica gebruikt worden. |
Sterk |
|
|
Het preoperatief toedienen van buprenorfine biedt enige postoperatieve analgesie maar onvoldoende om als enig analgeticum in de perioperatieve periode gebruikt te worden. |
Matig |
|
|
Gezien de mogelijke locomotorische bijwerkingen van buprenorfine bij paarden vereist het preoperatief gebruik van deze stof aan paarden die een staande castratie ondergaan, een voorafgaande evaluatie. Omdat hiervoor geen wetenschappelijk bewijs beschikbaar is, kunnen hierover geen aanbevelingen geformuleerd worden. |
- |
Pijn van orthopedische oorsprong |
|
|
|
|
Suxibuzon kan ter vervanging van fenylbutazon toegediend worden bij paarden met orthopedische pijn. |
Sterk |
|
|
Fenylbutazon biedt een bredere analgesie bij paarden met pijn/laminitis dan firocoxib** of meloxicam. |
Matig |
|
|
Fenylbutazon, meloxicam en firocoxib** zijn goede analgetica voor paarden met synoviale pijn (synovitis) en hebben een vergelijkbare analgetische werking. |
Zwak |
|
|
Vergeleken met fenylbutazon, biedt ketoprofen een minder goede analgesie bij acute musculoskeletale pijn van de hoefwand of synoviale pijn. |
Zwak |
Acute viscerale pijn (koliek) |
|
|
|
|
Flunixine heeft een betere analgetische werking dan meloxicam of fenylbutazon bij paarden met koliek. |
Matig |
|
|
De analgetische werking van firocoxib** is bij paarden met koliek vergelijkbaar met deze van flunixine. |
Matig |
|
|
Er is geen wetenschappelijk bewijs beschikbaar om aanbevelingen op te baseren voor het gebruik van carprofen** of ketoprofen bij paarden met koliek. |
- |
Pijn die niet reageert op een behandeling met NSAID’s |
|
|
|
|
Een supramaximale dosering of het combineren van verschillende NSAID’s aan een maximale dosis voor de behandeling van orthopedische pijn dient te worden vermeden. |
Sterk |
Gebruik van opioïde analgetica |
|
|
|
|
Butorfanol heeft een beperkte analgetische werking. Indien opioïden aangewezen zijn, moeten een ander opioïde gebruikt worden. |
Sterk |
|
|
Sublinguale toediening van buprenorfine wordt niet aanbevolen voor analgesie bij paarden. |
Zeer zwak |
|
|
Systemische toedieningen van buprenorfine en zuivere mu-agonisten zijn werkzame analgetica bij het paard, al is meer onderzoek nodig in naar de bijwerking van deze stoffen. |
Matig |
|
|
De mogelijke remmende werking van opioïde analgetica op de intestinale motiliteit, mag hun gebruik niet verhinderen, in het bijzonder bij paarden met erge intestinale pijn die op zichzelf reeds een negatieve impact heeft op de intestinale motiliteit. |
Matig |
|
|
De toediening van krachtige opioïden op een tijdstip dat de paarden nog geen (erge) pijn vertonen, zal vaker resulteren in spontane spieractiviteit. |
Matig |
Veiligheid van het gebruik van NSAID’s |
|
|
|
|
Sterke analgesie kan uitsluitend toegediend worden onder de directe controle van de dierenarts die het paard onderzocht heeft en daarbij een therapeutisch, analgetisch plan heeft opgesteld waarbij het dier continue opgevolgd wordt. |
Sterk |
|
|
Fenylbutazon is een NSAID dat vaak leidt tot gastro-intestinale bijwerkingen (rechter dorsale colitis, maagulcera). Andere NSAID’s waaronder COX-2-selectieve stoffen leiden weliswaar minder vaak tot gastro-intestinale bijwerkingen maar kunnen ook dit soort bijwerkingen veroorzaken. |
Matig |
Gebruik van andere analgetica bij het paard |
|
|
|
|
Topicale NSAID’s kunnen niet worden aanbevolen voor gebruik bij het paard. |
Matig |
|
|
Bijkomend farmacodynamisch en farmacokinetisch onderzoek zijn nodig vooraleer paracetamol** gebruikt kan worden bij paarden waarbij de pijn niet onder controle kan worden gebracht met NSAID’s. |
Sterk |
Andere aanbevelingen |
|
|
|
|
Er is geen gestandaardiseerde manier waarop pijn bij het paard wordt beoordeeld wat het vergelijken van de werkzaamheid van analgetica in verschillende studies of het vergelijken van verschillende analgetica onderling bemoeilijkt. Er is nood aan een gevalideerd pijnscore systeem voor gebruik bij het paard. Een dergelijk systeem zou de beoordeling en vergelijking van analgetica mogelijk kunnen maken. |
- |
Tabel 2: Analgetica die als diergeneesmiddel in België beschikbaar zijn en geïndiceerd zijn voor paarden.
Klik op het actief bestanddeel voor het farmacotherapeutisch commentaar en een lijst met de gecommercialiseerde diergeneesmiddelen.
| Lokale anesthetica | |
| Procaïne, lidocaïne, mepivacaïne | |
| NSAID's | |
| Meloxicam | |
| Ketoprofen | |
| Flunixine | |
| Fenylbutazon en suxibuzon (uitsluitend voor niet-voedselproducerende paarden) | |
| Opioïde analgetica | |
| Buprenorfine (uitsluitend voor niet-voedselproducerende paarden) | |
| Butorfanol |
*In de richtlijn worden niet alle tussenkomsten in dezelfde mate aanbevolen. Enerzijds wordt er rekening gehouden met de waarde van het wetenschappelijk bewijs (bv. systematic review > gerandomiseerd klinisch onderzoek > case control studies) maar anderzijds ook met de beoordeling van de panelleden van het BEVA over de mogelijke impact van de werking van een therapeutische tussenkomst (Eng: outcome) en haar mogelijke bijwerkingen. Zo is er bv. voor het optreden van shock en plotse sterfte na het gebruik van sulfamiden en trimethoprim per iv bij paarden die gesedeerd zijn met alfa-adrenergica, uitsluitend wetenschappelijk bewijs van een zeer matige kwaliteit (nonpeer reviewed artikels, overzichtsartikels en in vitro studies). De impact van deze bijwerking is echter zo belangrijk dat het advies om beide behandelingen niet te combineren toch sterk aanbevolen wordt. Op deze manier is het mogelijk om een tussenkomst toch sterker aan te bevelen ook al is het wetenschappelijk bewijs kwalitatief of kwantitatief beperkt zoals dit in de diergeneeskunde vaak het geval is.
**Carprofen, firocoxib of paracetamol zijn in België niet in de handel als diergeneesmiddel geïndiceerd voor het paard. Er is wel een Europees geregistreerd diergeneesmiddel, Equioxx®, op basis van firocoxib voor de behandeling van osteoarthritis bij het paard dat de dierenarts kan laten invoeren.